Il fenomeno è immutato da decenni. Ora però nuovi dati consentono di comprendere le ragioni oggettive (offerta insufficiente) e soggettive (qualità percepita). E quindi di intervenire
Un argomento sanitario sul quale si registra una sostanziale concordanza di vedute tra tutti coloro che ne parlano è il tema della mobilità, ed in particolare il fatto che molti cittadini intraprendono viaggi dalle regioni del sud del paese verso le regioni del nord per accedere alle prestazioni sanitarie di cui hanno bisogno. E’ da tanto che se ne parla e tutti gli anni si ripresenta la stessa situazione: per un verso, da alcune regioni si fugge più che da altre, per altro verso alcune regioni risultano più attrattive di altre, e nonostante questo fenomeno sia noto da tempo e sia considerato un chiaro esempio di disuguaglianza che deve essere colmato esso si ripresenta tutti gli anni e, si può anticipare, in apparenza “diverso tutti gli anni e tutti gli anni uguale” (come dice Guccini nella sua “Canzone dei dodici mesi”).
Nord attrattivo, fuga dal Sud: mobilità sanitaria irreversibile?
Ma se la mobilità sanitaria è sempre uguale perché allora parlarne di nuovo? Per almeno due ragioni: la prima, perché sul tema si è reso disponibile un nuovo rapporto curato dal Ministero della Salute e da Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) che non solo fornisce dati aggiornati al 2023, ultimo anno disponibile, ma propone tutta una serie di nuovi approfondimenti e dettagli che non erano mai stati analizzati e valutati in precedenza (“La mobilità sanitaria in Italia. Secondo rapporto. Edizione 2024”); la seconda perché, come dice il rapporto, con questo strumento si forniscono elementi “conoscitivi utili alle regioni e ai policy maker per la pianificazione sanitaria e per la gestione del governo delle disuguaglianze territoriali nell'accesso alle cure”; con l’augurio che le maggiori e più dettagliate informazioni disponibili aiutino ad uscire dalla immobilità che purtroppo caratterizza il fenomeno della mobilità sanitaria.
Cominciamo col ricordare che un cittadino assistito dal nostro servizio sanitario (SSN) può ricevere le prestazioni ed i servizi sanitari di cui ha bisogno su tutto il territorio nazionale, a prescindere dal luogo dove risiede o è assistito dal SSN: questa clausola offre pertanto l’opportunità ad ogni cittadino di muoversi al fine di accedere ad una prestazione al di fuori della propria ASL di assistenza/residenza o della propria regione. Poiché però il finanziamento del SSN avviene in funzione del luogo di residenza e non di quello di erogazione, a valle della erogazione di una prestazione è necessaria una attività di compensazione economica dove la ASL/regione di residenza dell’assistito rimborsa la ASL/regione che ha effettuato la prestazione, al fine di evitare che per via della mobilità dei cittadini si possa produrre un ingiusto aumento dei costi per l’erogatore delle prestazioni. Si tratta di un meccanismo ben definito da tempo grazie ad accordi tra regioni, a regole ed attività tecniche, a sistemi informativi che permettono di conoscere i dettagli di questo fenomeno, anche se le attività di compensazione tra regioni non esauriscono tutte le prestazioni erogate in mobilità in quanto una parte (molto) minoritaria di queste viene regolata attraverso contatti diretti tra le ASL e sfugge ai flussi informativi correnti.
Le voci che compongono le attività di compensazione sanitaria sono costituite dai ricoveri (75% della spesa totale in mobilità 2023), dalle prestazioni ambulatoriali (15% della spesa), dalla medicina generale, dalla farmaceutica, dalle cure termali, e dai trasporti con ambulanza ed elisoccorso.
Il saldo economico complessivo (valore mobilità attiva – valore mobilità passiva) di mobilità sanitaria in compensazione è rappresentato graficamente in figura 1 e numericamente in tabella 1 per ogni regione. I dati del 2023, l’ultimo chiuso dal punto di vista economico, ci dicono che 7 regioni hanno un saldo positivo e le tre regioni con saldo positivo più elevato sono l’Emilia-Romagna (+387 milioni di euro), la Lombardia (+383 mln), ed il Veneto (+115 mln); tutte le altre regioni sono negative, e le tre regioni più negative sono la Campania (-211 mln), la Calabria (-192 mln) e la Sicilia (-140 mln).
Figura 1. Saldo economico di mobilità sanitaria (in migliaia di euro). Anno 2023. Fonte: Agenas.
La figura 1 dice anche che, a parte qualche eccezione, l’Italia risulta nettamente tagliata in due (non siamo al passaggio del Rubicone ma quasi): il saldo economico è attivo al nord e negativo al sud, con le regioni del centro che si dividono tra positive e negative.
Il fondo sanitario nazionale e il suo riparto tra le regioni
Questa tipica modalità di rappresentazione dei saldi di mobilità non tiene però conto della diversa numerosità della popolazione delle regioni, perchè è evidente che non si possono equiparare il saldo assoluto della Lombardia (quasi 10 milioni di abitanti) e quelli della Valle d’Aosta (123 mila ab) o del Molise (291 mila ab). Calcolando allora i saldi pro-capite (tabella 1) le tre regioni più attrattive rimangono l’Emilia-Romagna (+87,25 €), la Lombardia (+38,43 €), e il Veneto (+23,80 €), anche se cambiano le distanze tra i loro valori pro-capite, ma si modifica soprattutto la coda della distribuzione, ed infatti in fondo troviamo la Valle d’Aosta (-75,04 €), la Basilicata (-97,01 €), e la Calabria (-103,90 €).
Tabella 1. Saldo economico di mobilità sanitaria (in migliaia di euro) e saldo ProCapite. Anno 2023. Fonte: Nostra elaborazione su dati Agenas.
Fin qui, e salvi gli specifici valori numerici che ovviamente cambiano di anno in anno, si tratta di informazioni sostanzialmente già note perché si ripetono sistematicamente da decenni (da quando si è cominciato a fare i conti della compensazione), ma il nuovo rapporto è a questo punto che fornisce le novità informative maggiori, con alcuni approfondimenti come quelli che seguono.
Cominciamo dai ricoveri. Se si esclude il periodo pandemico, che ha visto (soprattutto nel 2020) una forte ed ovvia riduzione della mobilità sanitaria, l’accesso a prestazioni di ricovero al di fuori della propria regione tra il 2018 ed il 2023 è risultato sostanzialmente stabile sia in termini di volumi (circa 720.000 ricoveri ogni anno) che di valore economico (circa 2,8 miliardi di euro/anno), e con andamenti stagionali regolari: l’indice di fuga si è attestato tra il 8,5% ed il 9%.
La successiva figura 2, riprodotta tal quale dalla figura 21 del rapporto di Agenas, presenta in un diagramma bidimensionale la distribuzione per ogni regione del valore medio dei ricoveri in mobilità passiva (asse delle ordinate) e quello dei ricoveri in mobilità attiva (asse delle ascisse) registrati nell’anno 2023, e permette di individuare quattro gruppi di regioni: il quadrante in basso a destra dice che per il Veneto, il Piemonte, la Lombardia, l’Emilia Romagna ed il Molise, i ricoveri in mobilità attiva hanno un valore economico unitario superiore alla media mentre per quelli in mobilità passiva tale valore economico è inferiore alla media; il quadrante in basso a sinistra presenta le regioni per le quali entrambi i valori economici unitari (passivi ed attivi) sono inferiori alla media; e così via per gli altri due quadranti. Semplificando il linguaggio si potrebbe dire che per il Veneto e le altre regioni del quadrante in basso a destra l’offerta ospedaliera è adeguata per i propri cittadini ed è capace di attrarre ricoveri di complessità medio alta, mentre per le regioni del quadrante in alto a sinistra (Sicilia, Toscana, Liguria, Valle d’Aosta, Sardegna, Friuli-Venezia Giulia, e PA Bolzano), sembrerebbe inadeguata la rete di offerta per le attività di ricovero di complessità medio-alta (per le quali ci sono tanti ricoveri in mobilità passiva), il che se da una parte potrebbe risultare giustificato per le piccole regioni (Valle d’Aosta, P.A. Bolzano) non appare altrettanto idoneo per regioni come la Sicilia e la Toscana.
Figura 2. Distribuzione del valore medio dei ricoveri in mobilità passiva (asse delle ordinate) ed in mobilità attiva (asse delle ascisse) per Regione. Anno 2023. Fonte: Agenas, figura 21 del rapporto.
I ricoveri più richiesti in mobilità appartengono alla categoria delle “malattie e disturbi dell’apparato muscolo scheletrico e connettivo”, che raggiungono circa il 33% dei ricoveri in mobilità, e la maggior parte di questi (circa 80%) avviene presso strutture private accreditate.
Sempre con riferimento ai ricoveri, cioè la parte più rilevante delle attività che caratterizzano la mobilità sanitaria, il rapporto propone degli approfondimenti utili a comprendere meglio le caratteristiche di questa mobilità tra regioni. In particolare, le attività ospedaliere sono state suddivise in tre gruppi: la mobilità definita “apparente”, cioè quei ricoveri effettuati nella regione di domicilio del paziente quando essa è diversa dalla regione di residenza; la mobilità definita “casuale”, cioè i ricoveri effettuati in urgenza; la mobilità chiamata “effettiva”, cioè i ricoveri originati da una vera e propria ricerca di attività svolte al di fuori della regione di residenza. Quest’ultima quota di mobilità, che sarebbe la componente sulla quale una regione potrebbe intervenire con attività di programmazione sanitaria vera e propria, è stata poi ulteriormente suddivisa sia in funzione della alta o medio-bassa complessità del ricovero, sia della appropriatezza del ricovero stesso, sia della vicinanza tra il luogo di cura e quello di residenza, con particolare attenzione alla mobilità di “confine” (prestazioni ricevute in una delle regioni che confinano con quella in cui si risiede).
La mobilità apparente è un fenomeno molto limitato: vale meno del 4% del volume delle attività (e meno del 3% dei costi) della mobilità complessiva. E’ definita “apparente” in quanto il cittadino riceve la prestazione nella regione dove è domiciliato (e quindi non sarebbe una vera mobilità) ma poiché risiede in altra regione ecco che quella prestazione diventa parte della compensazione di mobilità.
La mobilità casuale, cioè quella dovuta a ricoveri che avvengono fuori regione ma per ragioni non riconducibili alla mobilità sanitaria (pronto soccorso, parto, …), vale circa il 16% della mobilità complessiva (sia in volumi che in termini economici). Ne consegue che oltre il 80% delle attività di ricovero effettuate fuori regione sono da attribuire a vera e propria mobilità sanitaria, cioè alla ricerca di prestazioni di ricovero al di fuori della propria regione.
Questa mobilità ospedaliera vera e propria nel periodo 2018-2023 ha visto una diminuzione dei ricoveri di media complessità (passati, in volume, dal 55,4% del 2018 al 52,8% del 2023) ed un aumento di quelli di alta complessità (+4,5% della spesa complessiva), mentre solo circa il 11% in volume (ed il 5% in spesa) sono i ricoveri con un DRG potenzialmente inappropriato.
Infine, vi è da segnalare che la parte maggiore della spesa per attività in mobilità (56%) è attribuibile alla mobilità che è stata definita “di confine”, e tale mobilità segnala marcate differenze tra le aree del paese: è molto più elevata nel Nord Italia (84,8%), seguono le regioni del Centro (67%), mentre il Sud registra la quota più bassa (25,7%). Per la mobilità di confine è bene ricordare che per ragioni legate alla distanza geografica talvolta il ricovero presso una struttura extraregionale risulta più conveniente in termini di prossimità rispetto a quello presso una struttura della propria regione, e saremmo quindi di fronte a casi che potremmo definire come mobilità “accettabile”.
Il rapporto di Agenas fornisce anche alcune informazioni relativamente alla mobilità per prestazioni ambulatoriali. Sempre nel periodo 2018-2023 i volumi di prestazioni, significativamente ridotti nel 2020, hanno superato nel 2023 i livelli pre-pandemici, ed anche i costi hanno seguito un simile andamento raggiungendo nel 2023 circa 650 milioni di euro, con un indice di fuga che si è attestato al 2,42%.
L’andamento delle prestazioni ambulatoriali in mobilità sta mostrando nel tempo una relativa stabilità del fenomeno: le analisi di laboratorio sono le prestazioni più richieste se guardiamo ai volumi (circa i due terzi del totale delle prestazioni) mentre guardando i costi la spesa maggiore ricade sulle prestazioni di terapia e di diagnostica (tabella 2).
Tabella 2. Prestazioni ambulatoriali in mobilità sanitaria: volumi di prestazioni (in migliaia) e costi (in milioni di euro). Anno 2023. Fonte: Agenas.
Se guardiamo la struttura dei saldi regionali per le prestazioni ambulatoriali (figura 3) notiamo che cambia un po’ rispetto ai saldi complessivi: mentre i valori più negativi sono ancora ad appannaggio di Calabria (-42,9 mln), Campania (-42,6 mln), e Sicilia (-37,6 mln), tra i positivi si distingue la Lombardia (+105 mln) seguita dal Veneto (+52,6 mln) e dalla Toscana (+25,8 mln) [sono positivi anche Lazio (+14) e Molise (+25) ma scompare praticamente l’Emilia Romagna (+6 mln)]. Inoltre è ancora evidente la direzione da sud a nord della mobilità (al sud è maggiore) ma con alcune varianti sia al centro (Lazio) che al Nord Ovest (Piemonte)
Figura 3. Prestazioni ambulatoriali in mobilità sanitaria: saldo economico per regione. Anno 2023. Fonte: Agenas.
Di interesse, per ovvie ragioni di programmazione sanitaria, è anche uno sguardo alla sola mobilità passiva per prestazioni ambulatoriali, sia nei valori assoluti (volumi e costi), sia nei valori pro-capite, sia nell’indice di fuga: ad esempio, rispetto ad un indice di fuga nazionale del 2,42% soprattutto in Lombardia (1,22%), Toscana (1,44%), ed Emilia Romagna (1,71%) ci si muove di meno, mentre particolarmente in Molise (12,61%), Calabria (7,42%) e Valle d’Aosta (6,57%) ci si muove di più.
Tabella 3. Prestazioni ambulatoriali in mobilità sanitaria passiva: volumi di prestazioni, costi, volumi e costi pro-capite, indice di fuga. Per regione. Anno 2023. Fonte: Agenas.
Con i dati del nuovo rapporto di Agenas l’analisi della mobilità sanitaria fa un deciso passo in avanti non limitandosi più alla sola disamina complessiva dei saldi economici e delle loro due principali componenti (mobilità attiva e passiva) ma approfondendo alcuni dettagli che possono aiutare ad indirizzare le politiche programmatorie per il governo del fenomeno. Oltre alla nota e costante eterogeneità territoriale che spinge la domanda delle regioni del sud a muoversi verso l’offerta delle regioni del nord, è emerso, ad esempio, che due aspetti della mobilità che sostanzialmente risultano difficili da mettere sotto controllo (mobilità “apparente” e “casuale”) in realtà non superano il 20% della mobilità complessiva; che oltre il 50% della mobilità avviene nelle regioni di confine (massimamente al nord e molto meno al sud); che è in aumento la mobilità per prestazioni complesse ed è invece in diminuzione quella per prestazioni di complessità medio-bassa; che le prestazioni di ricovero che potrebbero essere potenzialmente inappropriate arrivano al 10% del totale; che le prestazioni maggiormente richieste riguardano le “malattie e disturbi dell’apparato muscolo scheletrico e connettivo” per i ricoveri e le prestazioni di laboratorio per quanto riguarda invece le attività ambulatoriali; etc.; tutte informazioni che in precedenza erano note o aneddoticamente o solo per qualche regione.
Così descritta la situazione informativa qualche pensiero deve essere dedicato ad esplorare, almeno come ipotesi, le ragioni per cui la popolazione va alla ricerca di prestazioni al di fuori della propria regione. Il primo pensiero va inevitabilmente alla debolezza della offerta (si vedano, ad esempio, le regioni classificate nel quadrante in alto a sinistra della figura 2): la insufficiente disponibilità della prestazione, la qualità percepita del servizio erogato, i lunghi tempi di attesa, e così via, sono gli elementi da sottoporre a valutazione per individuare gli interventi più meritevoli di implementazione.
Ma si deve fare attenzione anche a quelle pratiche che il rapporto identifica con il termine di “fishing sanitario”, cioè la spinta a curarsi fuori regione anche quando l’offerta locale è adeguata e di qualità (esempio: apertura di servizi di accoglienza che poi rimandano alla casa madre per le attività da erogare). Importante è poi il ruolo dei medici, in virtù del rapporto fiduciario con i pazienti, nell’indirizzare i propri assistiti. Una parte di orientamento va attribuita alla rete di conoscenze del paziente soprattutto in virtù dei tanti parenti ed amici emigrati in altre regioni e che possono fornire la base di appoggio logistico. Ancora, soprattutto negli ultimi anni, gioca un ruolo di rilievo l’empowerment del cittadino autoistruitosi con i mezzi della comunicazione digitale (internet, chat, …). E la lista si può facilmente allungare.
E’ una lista che tutti conoscono ma la sua ripresentazione uguale ed invariata tutti gli anni se da una parte dice della difficoltà a mettere in atto efficaci azioni di contenimento della mobilità dall’altra dice anche che forse non tutto quello che potrebbe essere fatto viene in realtà predisposto e messo in opera: non vi è dubbio, anche alla luce delle molte informazioni disponibili, che l’immobilismo che caratterizza oggi la mobilità sanitaria necessita di essere interrotto e che questo compito spetti sia alle amministrazioni regionali che al governo centrale.
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Calo delle nascite: si riduce la domanda di prestazioni pediatriche e ginecologiche. Boom degli anziani: multimorbilità e cronicità richiedono una presa in carico globale in ottica socio-sanitaria
