Trend generale: diminuzione. Italia efficiente: ottimale il “tasso di occupazione” (76%), che indica un buon equilibrio tra soddisfazione dei bisogni di degenza e margini di disponibiità in caso di emergenze
Misurare l’assistenza territoriale è un compito piuttosto arduo per tante ragioni: le molte e diverse attività che la compongono (consumi farmaceutici, prestazioni ambulatoriali, medicina di base – MMG/PLS, assistenza domiciliare, …), le attività che si svolgono nelle nuove strutture previste dal PNRR (case di comunità, COT), le scelte organizzative delle singole regioni, i sistemi informativi esistenti (largamente incompleti per quanto riguarda la rilevazione della assistenza territoriale), le tipologie di soggetti erogatori che intervengono (con una importante attività erogata al di fuori del SSN), e così via. E le difficoltà aumentano se si vuole dare uno sguardo al di fuori del nostro paese perché intervengono molti altri fattori legati alle scelte organizzative strutturali con cui le diverse nazioni hanno impostato l’erogazione di questo tipo di assistenza.
La situazione cambia se vogliamo invece misurare, ad esempio con uno sguardo europeo, l’assistenza ospedaliera perché, se da una parte anche per questo tipo di assistenza si devono scontare le differenti scelte effettuate dalle singole nazioni nelle modalità con cui affrontare in generale l’assistenza sanitaria (e quindi la struttura del Servizio Sanitario Nazionale), dall’altra è evidente che l’assistenza ospedaliera passa necessariamente dagli ospedali, dai loro letti e dai ricoveri che vengono effettuati. Certo, in ospedale si fanno anche altre attività oltre ai ricoveri, attività che alcuni classificano come assistenza ospedaliera ed altri no, ma è evidente che l’assistenza ospedaliera è largamente dominata dalla attività di ricovero. Da questo punto di vista i confronti internazionali sulle attività che ruotano attorno al tema della ospedalizzazione, sempre con la prudenza con cui devono essere letti ed interpretati i risultati che emergono, presentano un livello di affidabilità maggiore rispetto alla analisi della assistenza territoriale.
Proviamo allora ad addentrarci su questo terreno utilizzando i tre tipici concetti che sono usualmente disponibili: l’offerta di servizi di ricovero (cioè il numero di posti letto messi a disposizione dai servizi sanitari nazionali), la domanda di servizi ospedalieri (cioè il numero di ricoveri richiesti dai cittadini), l’incrocio tra domanda e offerta (cioè il tasso di occupazione dei posti letto esistenti).
E poiché per tutte queste tre tipologie di indicatori le varianti ed i fenomeni che ne modificano i valori possono essere numerosi/e è bene esercitare prudenza ed effettuare qualche approfondimento (che la necessaria limitatezza dello spazio qui disponibile non potrà permettere) prima di trarre conclusioni che potrebbero risultare fuorvianti.
In dieci anni meno ricoveri e più assistenza territoriali
Tutte le informazioni che verranno presentate, salvo le eventuali ulteriori elaborazioni effettuate da chi scrive, sono disponibili presso il sito web di Eurostat.
La tabella 1 presenta per ogni nazione europea il numero di posti letto ogni 100.000 abitanti dal 2013 al 2023, cioè l’offerta ospedaliera. Considerando l’anno più recente di disponibilità dei dati si osserva che la media dell’Europa delle 27 nazioni indica un tasso di circa 511 posti letto, con la Bulgaria (864), la Germania (766) e la Romania (728) che mostrano i valori più elevati e, dall’altra parte, Olanda (231), Liechtenstein (223), e Svezia (187) che presentano i valori più bassi. L’Italia, con i suoi 304 posti letto ogni 100.000 ab sta dalla parte delle nazioni che ne hanno di meno (tutto il nord Europa, più Cipro e la Spagna).
Sanità: paesi europei a confronto L'Italia mostra luci e ombre
Tabella 1. Posti letto x 100.000 abitanti, dal 2013 al 2023. Fonte: Eurostat.
Negli 11 anni considerati la grande maggioranza delle nazioni, Italia compresa, ha diminuito i propri posti letto pro-capite: fanno eccezione sette nazioni (Bulgaria, Irlanda, Portogallo, Romania, Liechtenstein, Serbia e Turchia), evidenziate in rosso nella tabella 1, che invece hanno aumentato l’offerta ospedaliera.
Alcuni osservatori, e spesso la pubblicistica non di settore, vedono in questa diminuzione dei letti disponibili (ed anche nella minore disponibilità di posti letto nel nostro paese) un fattore negativo, una delle cause delle lunghe liste di attesa per alcune attività ospedaliere, una diminuzione della importanza e rilevanza del comparto ospedaliero come strumento per curare le malattie: si riprenderà l’argomento più avanti dopo aver introdotto anche gli indicatori di domanda e quelli di equilibrio tra domanda e offerta.
Passando al versante della domanda, la tabella 2 riporta i tassi di ricovero, sempre ogni 100.000 abitanti, nelle diverse nazioni europee tra il 2012 ed il 2021. Considerando ancora le informazioni relative all’ultimo anno disponibile, il 2021 per questo indicatore, si osserva che Bulgaria (26.295), Germania (21.142) e Austria (20.917) si distanziano largamente dalle altre perché fanno molti ricoveri, mentre Olanda (7.377), Portogallo (6.743) e Liechtenstein (5.638) se ne allontanano dalla parte opposta perché ne fanno pochi. L’Italia (9.328), con la Spagna (8.983), è tra le cinque nazioni che ne fanno di meno.
Tabella 2. Ricoveri x 100.000 abitanti, dal 2012 al 2021. Fonte: Eurostat.
Prima di valutare l’andamento dei ricoveri nel decennio 2012-2021 è necessario ricordare che i due anni terminali del periodo sono stati interessati dalla pandemia da Sars-CoV-2, fenomeno che non ha avuto alcuna influenza sulla offerta di posti letto (tabella 1) ma ha avuto una forte incidenza sui ricoveri ospedalieri, che sono crollati e non sono ancora tornati ai livelli pre-pandemici, oltre a manifestare una elevata eterogeneità territoriale. Per evitare questo effetto distorsivo si è analizzato l’andamento dei ricoveri fino all’anno 2019: salvo cinque nazioni (Bulgaria, Spagna, Francia, Croazia, Svizzera), evidenziate in rosso nella tabella 2, che hanno aumentato il tasso di ricovero, tutte le altre nazioni, Italia compresa, hanno diminuito i propri ricoveri.
Il terzo indicatore che viene esaminato ha a che fare con l’equilibrio tra domanda e offerta: si tratta del tasso di occupazione dei posti letto, che è calcolato come la proporzione di giornate per le quali un letto ospedaliero è occupato da un paziente rispetto al totale dei giorni di un anno, mediato su tutti i posti letto esistenti. Un basso valore del tasso di occupazione significa che per buona parte dell’anno il letto è vuoto (inefficienza), mentre un tasso di occupazione (medio) troppo elevato indica che nei periodi di maggiore domanda (in inverno, ad esempio) si rischia di non avere letti disponibili: un buon trade-off tra queste esigenze suggerisce una percentuale di occupazione tra il 70% ed il 80%.
La figura 1 presenta il valore riscontrato nelle diverse nazioni. Irlanda (87%), Portogallo (83%) e Svizzera (81%) sono un po’ sopra i valori consigliati, l’Italia (76%) è ben posizionata entro la forbice suggerita, più della metà delle nazioni europee è al di sotto del 70%, con Ungheria (58%), Liechtenstein (57%) e Bulgaria (57%) che presentano valori particolarmente bassi.
Figura 1. Percentuale di occupazione dei posti letto. Anno 2023. Fonte: Eurostat.
Se si eccettuano gli anni dove la pandemia ha avuto maggiore forza nel diminuire i ricoveri (anni 2020 e 2021), e quindi (in costanza di posti letto) è diminuito anche il tasso di occupazione dei letti stessi, il periodo esaminato non ha rilevato sostanziali variazioni nell’occupazione, che si può considerare praticamente costante.
Nella figura 2 viene riportata, dati del 2023, la relazione tra i posti letto x 100.000 abitanti e la percentuale di occupazione dei posti letto. Come appena commentato si osservano sia la posizione adeguata dell’Italia all’interno dei valori consigliati per il tasso di occupazione che la elevata frequenza di nazioni al di sotto del valore del 70% (inefficienza), e la figura indica una certa tendenza, sebbene con importante variabilità (correlazione non molto elevata), che al crescere del tasso di posti letto disponibili diminuisce il tasso di occupazione.
Figura 2. Relazione tra i posti letto x 100.000 abitanti e la percentuale di occupazione dei posti letto. Anno 2023. Fonte: Eurostat.
La relazione appena descritta aiuta a rispondere alla preoccupazione esposta in precedenza che vede un problema sia nella scarsa presenza di posti letto che nella loro graduale riduzione nel tempo.
Per un verso chi ha più posti letto li occupa di meno (minore efficienza: figura 2), per un altro verso si osserva nel tempo una contemporanea diminuzione della domanda di ricoveri ospedalieri (tabella 2) e della offerta di posti letto (tabella 1) nella gran parte delle nazioni europee, combinazione che fa in modo che il tasso di occupazione sia rimasto sostanzialmente costante nel tempo. In altre parole, il profilo della domanda di ricoveri (globalmente parlando) sta cambiando, da una parte per la presenza di altre forme di assistenza (territoriale, in particolare) che si prendono cura di determinate categorie di pazienti (cronici, ad esempio), dall’altra per gli avanzamenti tecnologici, clinici e terapeutici che hanno portato ad una drastica riduzione della durata della degenza per molte patologie e soprattutto per gli interventi chirurgici. Non si tratta di una diminuzione della importanza e rilevanza del comparto ospedaliero come strumento per curare le malattie ma si tratta di un uso migliore dell’ospedale, di una rimodulazione della “mission” di queste strutture (che va di pari passo anche con la modifica delle dimensioni degli ospedali, con la chiusura delle piccole strutture e la concentrazione delle attività in nosocomi più grandi e complessi), obiettivi per i quali serve lasciare ad altre forme e modalità di assistenza il compito di prendersi carico di attività che in precedenza ricadevano nella assistenza ospedaliera.
A questo proposito sorge spesso una ulteriore domanda: chi guida il cambiamento? chi è il cavallo e chi è il carretto? È il cambio della domanda di ospedalizzazione che sta modificando l’offerta di posti letto o sono le esigenze dell’offerta che stanno indirizzando diversamente la domanda di prestazioni? Che tra il tasso di posti letto ed il tasso di ricovero (x 100.000 ab) intercorra una relazione è facile da immaginare, come mostra anche la figura 3 con i dati del 2023, ma da questa relazione di associazione non si può decidere chi conduce le danze. La pandemia ha mostrato che è più facile che cambi la domanda piuttosto che l’offerta, quest’ultima essendo molto più rigida rispetto alle esigenze dei cambiamenti repentini e acuti, ma sul lungo periodo intervengono anche molti altri fattori, ed in primis le esigenze di far quadrare i conti economici delle strutture (un posto letto rappresenta un rilevante costo giornaliero) e la necessità di acquisire (o preservare) il personale che serve al funzionamento degli ospedali.
Figura 3. Relazione tra i posti letto x 100.000 abitanti e il tasso di ricovero x 100.000 ab. Anno 2023. Fonte: Eurostat.
Quello che sta succedendo alla assistenza ospedaliera non è un fenomeno peculiare del nostro paese ma si ritrova nella maggioranza delle nazioni europee, nonostante i diversi modelli dei servizi sanitari nazionali. La domanda di ricovero e l’offerta di posti letto si stanno numericamente modificando, in diminuzione, mentre appare costante il tasso di occupazione dei posti letto.
In questo contesto il nostro paese presenta un andamento temporale di posti letto e ricoveri in diminuzione ma in linea con la maggioranza delle altre nazioni, però a partire da un numero (tasso) di posti letto inferiore e da una domanda ospedaliera anch’essa inferiore, indicatori che portano l’Italia ad un ottimo posizionamento in termini di tasso di occupazione, cioè di efficienza. Pertanto, considerato il sostanziale equilibrio che esiste da tempo tra la domanda e l’offerta di ricoveri ospedalieri non ci si deve preoccupare né di avere meno posti letto di altre nazioni e neppure che tali posti letto siano in diminuzione, a meno che da altri elementi arrivino segnali indicatori della necessità di cambiare direzione: al momento questi segnali non si intravvedono.
L’analisi sui posti letto e sui ricoveri complessivi non deve essere vista però come un invito a non intervenire sul comparto ospedaliero, perché al suo interno molte cose si muovono: ci sono reparti per i quali la domanda è in forte diminuzione (giovani) o in forte aumento (anziani) per le modificazioni indotte dalla struttura demografica della popolazione; ci sono patologie (croniche) in largo aumento ed altre (infettive) in diminuzione; ci sono settori che per diversi motivi stanno soffrendo maggiormente (emergenza-urgenza) ed altri che sono stati messi sotto stress da fatti recenti poco prevedibili (terapie intensive); e così via; tenendo anche conto (almeno per il nostro paese) che alcune caratteristiche quantitative della assistenza ospedaliera sono state definite dal Decreto 02 aprile 2015 , n. 70 (“Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera”). Tutti segnali che l’indagine generale che è stata qui proposta, ai fini di una sua specifica operatività, ha bisogno di essere maggiormente dettagliata con riferimento a specifiche problematiche come quelle appena ricordate.
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