Fondo sanitario nazionale:
ecco i numeri per giudicare

Parlando di sanità l’argomento che più di tutti attizza le contrapposizioni tra la maggioranza di turno e l’opposizione sempre di turno è il finanziamento del servizio sanitario (sì, perché negli ultimi 15 anni, ad esempio, sono sostanzialmente cambiate di colore le maggioranze di governo ma il tema sanitario principe è sempre lo stesso: “tu metti troppo poche risorse”, “io ne ho messe più di te”). Ognuno ha motivi per sostenere le proprie tesi e per contrapporsi alle tesi dell’altro, ma per non farci prendere nel vortice della dialettica ragione-torto proviamo a mettere sul tavolo i numeri che ci sono, nella prospettiva che hanno i contributi di queste pagine web di andare oltre la polemica stretta e di fornire elementi di conoscenza per chi vuole farsi una propria valutazione di come vanno le cose.

Continuando a seguire questo percorso metodologico faremo prima una passeggiata storica all’interno del Fondo Sanitario Nazionale (FSN), utilizzando i tipici parametri che si ritrovano nelle discussioni (il valore assoluto del FSN, la sua percentuale sul PIL, il valore pro-capite del finanziamento, il valore deflazionato); successivamente vedremo quanto vale la spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN); e da ultimo analizzeremo come il FSN è distribuito tra le regioni.

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È un viaggio che mette insieme molti dati provenienti da fonti diverse (Ragioneria dello Stato, Corte dei Conti, ISTAT, Agenas…) e pertanto si può trovare nei numeri anche qualche piccola incongruenza che il lettore ci perdonerà: non si tratta di andare a riscuotere queste cifre in banca, dove ci aspettiamo una accuratezza ai centesimi di euro, ma ci accontentiamo di valutare degli andamenti (temporali o geografici) per i quali la precisione numerica non è il primo requisito che viene richiesto all’analista.

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VALORE ASSOLUTO DEL FSN

La figura 1 mostra come negli ultimi 25 anni è evoluto il valore del Fondo Sanitario Nazionale (FSN), sia in termini assoluti (in miliardi di euro: linea blu, asse di sinistra della figura) che in termini relativi riferiti alla numerosità della popolazione (valore pro-capite in euro: linea rossa, asse di destra della figura). Salvo qualche sporadico anno (2006, 2013, 2015) il FSN in questo quarto di secolo è sempre cresciuto in valore assoluto ed è quasi raddoppiato (da 71,3 a 133,1 miliardi di euro: +87%), con una velocità di crescita che è stata leggermente superiore nei primi 8-9 anni (+5,1% annuo), ha subito un rallentamento nel decennio successivo (+0,9% annuo) ed ha ripreso a correre quasi come all’inizio a partire dal 2020 (+2,7% annuo). Molto simile è risultato l’andamento del valore pro-capite, che è passato da 1.250 € del 2001 a 2.270 del 2024 (+82%), con una crescita annua leggermente più lenta (rispetto a quella del valore assoluto) nel primo periodo (+4,5%) e poco più veloce nel periodo più recente (+3%).

Figura 1. Fondo Sanitario Nazionale: valore assoluto (in miliardi di euro) e valore pro-capite (in euro). Anni 2001-2024. Fonte: nostre elaborazioni su dati della Ragioneria dello Stato.

VALORE DEFLAZIONATO DEL FSN

L’andamento del FSN a prezzi correnti, come quello presentato nella precedente figura 1, non tiene però conto del fatto che il potere di acquisto della moneta non è costante nel tempo ma è modulato dal valore dell’inflazione: con una inflazione superiore a zero con le stesse risorse si comperano, via via che il tempo passa, sempre meno beni. Ne è un esempio la successiva figura 2 nella quale, per il periodo 2012-2024, sono riportati il valore assoluto del FSN (in miliardi di euro) a prezzi correnti (linea verde) ed a prezzi che tengono conto di come si è mossa l’inflazione nello stesso periodo (linea rossa). Se nel 2012 con le risorse del FSN potevamo acquistare circa 108 miliardi di beni, nel 2024 con un FSN che nel frattempo era salito ad oltre 133 miliardi di euro potevamo acquistare beni solo per circa 104 miliardi di euro, con un crollo del potere di acquisto particolarmente evidente nel periodo 2022-2024 (inflazione piuttosto elevata: superiore al 5%).

La discrasia tra il valore del FSN a prezzi correnti ed a prezzi deflazionati è certamente il primo elemento che fa discutere maggioranza di governo ed opposizione: i primi tenderanno a valorizzare il FSN a prezzi correnti evidenziandone la relativa continua crescita mentre i secondi metteranno l’accento sul FSN a prezzi deflazionati mettendo in risalto la diminuzione del potere di acquisto. Quello che colpisce è che durante il periodo esaminato è cambiato il colore politico della maggioranza e della opposizione, e gli argomenti dell’una parte sono diventati gli argomenti della parte opposta, a dimostrazione che si tratta solo di schermaglie formali e non sostanziali: in pratica entrambi gli opposti schieramenti hanno adottato nei confronti della variazione del Fondo Sanitario Nazionale lo stesso tipo di azione politica, e cioè hanno sempre cercato di aumentare il finanziamento assoluto (quindi a prezzi correnti) ma non a sufficienza da vincere il peso dell’inflazione e perciò riducendo di fatto il potere di acquisto di beni da parte del FSN. Anche a prescindere dal crollo del valore del FSN deflazionato negli ultimi due anni, il grafico evidenzia in modo chiaro come la politica adottata dai diversi governi che si sono succeduti sta pian piano allargando la forbice tra il FSN a prezzi correnti e quello deflazionato, con la conseguenza che pur aumentando in termini assoluti il valore del FSN ne consegue che col passare degli anni la sua capacità di acquistare beni risulta indebolita dal peso dell’inflazione (e addirittura è diminuita negli anni più recenti.

Figura 2. Fondo Sanitario Nazionale: valore assoluto (in miliardi di euro) a prezzi correnti (linea verde) ed a prezzi deflazionati (linea rossa). Anni 2012-2024. Fonte: nostre elaborazioni su dati della Ragioneria dello Stato.

IN RAPPORTO AL PIL

Un secondo indicatore che viene utilizzato per ragionare attorno al valore numerico del FSN è il suo rapporto percentuale rispetto al Prodotto Interno Lordo (PIL): la successiva figura 3 presenta i dati relativi al periodo 2012-2024, dove il Fondo Sanitario Nazionale in valore assoluto (in miliardi di euro) a prezzi correnti è rappresentato dalle barre blu (asse verticale di sinistra) ed il suo rapporto percentuale rispetto al valore del PIL è rappresentato dalla linea rossa (asse verticale di destra). In questo caso il valore del rapporto percentuale tra FSN e PIL non risulta modificato nel tempo dall’inflazione perché essa agisce allo stesso modo sul numeratore (FSN) e sul denominatore (PIL) del rapporto annullandone quindi l’effetto.

Figura 3. Fondo Sanitario Nazionale: valore assoluto (in miliardi di euro) a prezzi correnti (barre blu, asse verticale di sinistra) e suo rapporto percentuale rispetto al valore del Prodotto Interno Lordo (linea rossa, asse verticale di destra). Anni 2012-2024. Fonte: nostre elaborazioni su dati della Ragioneria dello Stato.

Come la figura 3 evidenzia, l’indicatore di rapporto tra FSN e PIL è vero che non risente dell’effetto dell’inflazione ma presenta nel tempo una importante variabilità di andamento: vi è una significativa decrescita del rapporto nel periodo 2014-2019, una inversione di tendenza con un elevato picco nel 2020, anno di inizio della pandemia da Sars-CoV-2, un graduale ritorno ai valori pre-pandemici nel 2021 e 2022, ed una ripresa finale nel 2023 e 2024.

L’indicatore di rapporto percentuale tra FSN e PIL dovrebbe essere l’indicatore più adeguato per valutare l’andamento nel tempo delle risorse che vengono messe nel servizio sanitario perché esprime la propensione del decisore politico ad investire in sanità, cioè quanta rilevanza economica la politica decide di dare al finanziamento del capitolo sanità rispetto alla ricchezza complessiva (PIL) generata dal paese. Il problema è che il rapporto percentuale tra FSN e PIL è un indicatore di rapporto tra due quantità, e pertanto il suo valore numerico dipende da come variano contemporaneamente sia il numeratore del rapporto (FSN) che il denominatore (PIL). E’ quanto viene evidenziato dalla successiva figura 4, che oltre agli andamenti del FSN e del rapporto tra FSN e PIL presenta l’andamento nel tempo del PIL (dove il suo valore assoluto a prezzi correnti è stato suddiviso per 15 per ottenere una rappresentazione grafica coerente con il valore del FSN).

Figura 4. Andamento nel tempo del Fondo Sanitario Nazionale (in miliardi di euro) a prezzi correnti (barre blu, asse verticale di sinistra), suo rapporto percentuale rispetto al valore del Prodotto Interno Lordo (linea rossa, asse verticale di destra), e andamento del PIL (diviso per 15 per sole ragioni di rappresentazione grafica, asse verticale di sinistra). Anni 2012-2024. Fonte: nostre elaborazioni su dati della Ragioneria dello Stato.

Come si osserva, fino al 2019 la crescita del PIL è superiore alla crescita del FSN e ciò provoca quindi una diminuzione del rapporto tra FSN e PIL in questo periodo. Nel 2020 la pandemia provoca un crollo del PIL e questo crollo, unito ad un importante aumento del FSN, porta ad un picco nel valore del rapporto FSN/PIL. Dal 2021 in poi il PIL torna a crescere ed il rapporto FSN/PIL si riporta attorno ai valori pre-pandemici ma in tendenziale aumento. Nonostante il rapporto percentuale FSN/PIL sia ritenuto da tutti i tecnici il migliore indicatore per valutare come sta andando nel tempo il livello di finanziamento del servizio sanitario, la caratteristica appena descritta per cui l’indicatore di rapporto dipende contemporaneamente sia dal FSN che dal PIL deve indurre alla prudenza ed alla attenzione nella interpretazione dei suoi valori.

In definitiva, anche se la preferenza (per i motivi illustrati) dovrebbe andare all’indicatore di rapporto percentuale FSN/PIL (seppure da interpretare con la dovuta attenzione e prudenza), l’esistenza di diversi tipi di indicatori di finanziamento del servizio sanitario ed il differente messaggio (anche opposto) che essi possono dare non fa altro che creare le condizioni perché, purtroppo, ciascuno scelga di utilizzare quello che meglio risponde alla tesi che si vuole sostenere.

IL RAPPORTO SPESA FINANZIAMENTO

Un secondo argomento che si deve considerare è la spesa che il servizio sanitario sostiene, e come questa spesa si relaziona con il finanziamento: la figura 5 dà conto di cosa è successo tra il 2012 ed il 2024. Innanzitutto si osserva che in tutti gli anni esaminati la spesa (barre rosse) è sempre risultata superiore al finanziamento ordinario (cioè il FSN stabilito dalle leggi di bilancio: linea blu): fino all’anno 2019 il divario non ha superato significativamente i 2 miliardi di euro ma a partire dal 2020 la differenza tra spesa e fondo sanitario è decisamente aumentata e nel 2024 ha raggiunto 5,65 miliardi di lire. Fino all’anno 2020 il deficit tra spesa e fondo sanitario è stato colmato prevalentemente dai contributi delle regioni che hanno quindi permesso di passare dal valore del FSN ordinario ad un valore di FSN effettivo (linea verde) leggermente superiore all’ordinario e sufficiente a colmare il deficit tra finanziamento e spesa. Questa integrazione di finanziamento è continuata negli anni successivi, anche se in misura sempre minore, ma fino ad oggi non è riuscita a colmare il deficit.

Figura 5. Andamento nel tempo (in miliardi di euro) della spesa corrente, del Fondo Sanitario Nazionale ordinario, e del finanziamento effettivo. Anni 2012-2024. Fonte: Ragioneria dello Stato.

QUOTA PRO-CAPITE E RIPARTO FRA LE REGIONI

Il terzo argomento è la ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale alle regioni, una operazione molto complessa e molto specifica per via della numerosità delle norme e delle disposizioni che si sono accumulate nel tempo (che qui presenteremo per sommi capi) e di cui si deve tenere conto, rimandando per quanto riguarda il riparto dell’anno 2024 ai documenti di dettaglio (le diverse intese tra lo Stato e le Regioni) contenuti nella nota della Presidenza del Consiglio dei Ministri (Dipartimento per gli Affari Regionali e le Autonomie) del 27.11.2024.

Il finanziamento iniziale è stato quantificato in complessivi 133.053,00 milioni di euro che si articolano nelle seguenti due macrocomponenti: 128.600,23 mln di finanziamento cosiddetto “indistinto” e 4.452,77 mln di finanziamento da ripartire con un primo gruppo di predefiniti criteri. Dei 128.600,23 mln di finanziamento indistinto ulteriori 1.954,07 mln sono ripartiti con un secondo gruppo di criteri (diversi dal primo) portando così la quota residua del finanziamento indistinto a 126.646,16 milioni di euro: questa quota è poi la parte di FSN che è stata ripartita con una serie di criteri di tipo generale frutto dell’accordo tra le regioni, e che per l’anno 2024 ha visto un percorso fatto di due passaggi.

Con una prima decisione si è convenuto che la quota indistinta di 126.646,16 milioni di euro fosse ripartita per un valore corrispondente allo 0,75% del totale (cioè 949,85 mln) in base al tasso di mortalità della popolazione < 75 anni di ogni regione; per un altro 0,75% (949,85 mln) in base al dato complessivo risultante dagli indicatori utilizzati per definire particolari situazioni territoriali che impattano sui bisogni sanitari (dati ISTAT); per i rimanenti 124.746,46 milioni di euro (corrispondente al 98,5%) sulla base dei criteri della popolazione residente e della frequenza dei consumi sanitari per età.

Con una seconda decisione, per il riparto dei rimanenti 124.746,46 milioni di euro si è applicato il procedimento dettato dai commi dal 5 all’11 dell’articolo 27 del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68, cioè i criteri già utilizzati negli anni precedenti e che sono sintetizzati nella figura 6 che segue. Nella parte superiore della figura sono riportati, per ogni livello di assistenza (Prevenzione, Distrettuale, Ospedaliera) e per i sottolivelli della parte Distrettuale (Medicina di base, Farmaceutica, Specialistica, Assistenza Territoriale), i criteri da utilizzare per ripartire le quote di finanziamento riferite rispettivamente ai tre livelli (4%, 51%, 44%) ed ai quattro sottolivelli (7%, 11,78%, 13,30%, 18,92%); nella parte inferiore della figura sono riportati i pesi da attribuire alla distribuzione della popolazione per età delle singole regioni quando il criterio da utilizzare per il riparto chiama in causa la popolazione pesata.

Facciamo un esempio per capire in pratica come funziona il meccanismo, e consideriamo come caso di studio il riparto della spesa ospedaliera. Fatto 100 il fondo da distribuire alle regioni (e cioè i 124.746,46 milioni di euro di cui sopra), con i criteri del livello ospedaliero se ne ripartirà il 44%. Metà di questa quota (e cioè il 22% del totale) sarà suddivisa in base alla numerosità della popolazione di ogni regione, l’altra metà (sempre 22%) sarà invece suddivisa secondo la popolazione pesata di ogni regione, popolazione pesata che andrà calcolata attribuendo ad ogni fascia di età della popolazione il peso indicato nella riga corrispondente (ospedaliera) della seconda parte della figura 6.

L’operazione di pesatura della popolazione riguarda sia il livello di assistenza ospedaliera che il sottolivello di assistenza specialistica, con una struttura di pesi (vedi figura 6) che è specifica e diversa per i due livelli di assistenza. La struttura dei pesi utilizzata deriva dalla valutazione dei consumi per età dei ricoveri e delle prestazioni specialistiche a livello nazionale e dice che dal punto di vista di ciascuno di questi due tipi di consumo sanitario un anziano pesa di più di un giovane, e pertanto se una popolazione di una regione è più anziana di quella di un’altra regione alla prima sarà assegnato un maggiore finanziamento.

Figura 6. Criteri specifici riferiti alla popolazione residente ed alla frequenza dei consumi sanitari per età con cui è ripartita tra le regioni la quota rimanente di 124.746,46 milioni di euro del Fondo indistinto. Fonte: Presidenza del Consiglio dei Ministri (Dipartimento per gli Affari Regionali e le Autonomie).

I criteri utilizzati per il riparto del FSN sono oggetto di continua discussione e di contrasto tra le regioni perché è evidente che qualsiasi cambio di criteri porta ad una modifica del finanziamento che ogni regione riceve. Da quando è attivo questo schema di riparto si è assistito alla continua proposta, da parte di tutte le regioni, di criteri diversi per applicare il riparto, criteri con i quali di volta in volta le singole regioni hanno cercato di ottenere il massimo dei benefici (cioè il maggiore finanziamento) per la propria regione. La discussione è destinata a proseguire perché ogni volta che si conclude una intesa sul riparto ci sono regioni che lamentano di non essere state adeguatamente premiate dal finanziamento perché non è stato adottato, a loro dire, il criterio da loro ritenuto più adatto, ed in proposito si prende l’occasione per formulare qualche nuova proposta.

La questione è ovviamente aperta, ma una volta concordati i criteri (e qui sta ovviamente il punto del disaccordo) il metodo adottato garantisce che nessuna regione viene punita o premiata: ciascuna riceve esattamente quello che le spetta alla luce dei criteri concordati. Da questo punto di vista, a dimostrazione della non equità del sistema di ripartizione del FSN in questi anni è stato spesso usato un argomento sbagliato che conviene chiarire: è l’argomento del finanziamento pro-capite e del suo diverso valore tra le regioni.

La tabella 1 riporta, a titolo di esempio, come è stato suddiviso tra le regioni il FSN 2024 per la parte indistinta alla luce dei criteri in precedenza descritti, ed applicando a questi valori la numerosità della popolazione si è proceduto al calcolo del FSN pro-capite. Come si può facilmente osservare ci sono regioni per le quali il valore del finanziamento pro-capite è risultato inferiore alla media nazionale (evidenziate in rosso nella tabella) ed altre per le quali il valore del finanziamento pro-capite è risultato invece superiore alla media (in verde). Questo risultato è stato utilizzato per dire che il criterio di finanziamento adottato è iniquo perché premia alcune regioni e ne punisce altre. Il ragionamento è sbagliato in quanto il FSN pro-capite non tiene conto degli specifici criteri che sono stati adottati per il riparto, ed in particolare non tiene conto che per una parte del finanziamento (il 22% della assistenza ospedaliera ed il 13,30% di quella specialistica) si è ricorsi alla popolazione pesata e non a quella assoluta. Si possono criticare e discutere i criteri utilizzati per il riparto ma è errato usare il FSN pro-capite a dimostrazione che i criteri non sono stati equi.

Tabella 1. Anno 2024. Riparto del Fondo Sanitario Nazionale (FSN) per la parte indistinta e calcolo del FSN pro-capite. Fonte: Nostra elaborazione su dati della Presidenza del Consiglio dei Ministri (Dipartimento per gli Affari Regionali e le Autonomie).