Cinque regioni bocciate per l’area distrettuale e sei per l’area della prevenzione. Sempre le stesse. Ma l’impostazione “prestazionale” è l’approccio più adeguato per verificare la risposta al bisogno di cure dei cittadini?
Si parla molto, in sanità, dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ed anche queste pagine hanno già trattato in maniera dettagliata l’argomento.
Se ne parla, in particolare e con corredo di vivaci commenti e discussioni, soprattutto ogni volta che il Ministero della Salute – con frequenza annuale – presenta i risultati della valutazione di come le regioni hanno erogato i LEA, perché questa valutazione (volenti o nolenti) viene sempre trasformata nella classifica dei buoni e dei cattivi – che nel linguaggio LEA si chiamano “adempienti” e “inadempienti” – e, visto che la serie delle valutazioni comincia ad avere una storia non più breve che dimostra come bocciati e promossi siano quasi sempre gli stessi, la polemica politica si indirizza addirittura verso la sovravalutazione di chi guadagna oppure perde anche solo una posizione in classifica, come dimostra la recente piccata reazione del presidente di Regione Lombardia nei confronti di giornali a lui solitamente non favorevoli che hanno evidenziato come la “regio insubrica” sia caduta del 5° posto del 2022 al 6° posto del 2023 a sostegno della tesi che la sanità lombarda non funziona.
Livelli essenziali di assistenza: è necessaria una maxi-riforma
Polemiche a parte, cosa c’è dietro questa valutazione dei LEA? Quale è la metodologia che viene adottata? Quali sono le conseguenze della valutazione? Questo contributo vuole innanzitutto fare chiarezza e rispondere alle principali domande che i risultati della valutazione pongono, risposte che (lo anticipiamo) richiedono al lettore un poco di attenzione e pazienza perché si dovrà affrontare qualche argomento tecnico che potrà risultare ostico per qualche orecchio non avvezzo alle valutazioni quantitative. Inoltre, poiché la metodologia valutativa è cambiata nel tempo si precisa che sarà introdotta e discussa solo quella oggi in vigore, che prende il nome di Nuovo Sistema di Garanzia (NSG).
Cominciamo col ricordare che i LEA sono solo tre ma al loro interno contengono diverse specificazioni:
PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITÀ PUBBLICA, che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli; in particolare: sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e parassitarie, inclusi i programmi vaccinali; tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati; sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro; salute animale e igiene urbana veterinaria; sicurezza alimentare - tutela della salute dei consumatori; sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili di vita sani ed i programmi organizzati di screening; sorveglianza e prevenzione nutrizionale; attività medico legali per finalità pubbliche;
ASSISTENZA DISTRETTUALE, che comprende le attività e i servizi sanitari e socio-sanitari diffusi sul territorio, così articolati: assistenza sanitaria di base; emergenza sanitaria territoriale; assistenza farmaceutica; assistenza integrativa; assistenza specialistica ambulatoriale; assistenza protesica; assistenza termale; assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale; assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale;
ASSISTENZA OSPEDALIERA, articolata nelle seguenti attività: pronto soccorso; ricovero ordinario per acuti; day surgery; day hospital; riabilitazione e lungo degenza post acuzie; attività trasfusionali; attività di trapianto di cellule, organi e tessuti; centri antiveleni (CAV).
In aggiunta a questi elenchi di attività i DPCM che hanno definito i LEA hanno messo a disposizione delle informazioni più dettagliate come le seguenti: gli elenchi delle malattie rare e delle malattie croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione dal ticket; i nomenclatori della specialistica ambulatoriale e dell’assistenza protesica.
Ricordiamo infine, e si riprenderà l’argomento in dettaglio più avanti, che questa valutazione è parte integrante del sistema di verifica degli adempimenti cui sono tenute le regioni per accedere alla quota integrativa prevista dall’art. 2, comma 68, della legge n. 191 del 23 dicembre 2009.
Per effettuare una valutazione quantitativa dei LEA occorrono almeno due passaggi: innanzitutto si devono identificare degli indicatori che in qualche modo siano in grado di misurare le attività che si vogliono valutare; in secondo luogo occorre definire un percorso che combini i risultati dei singoli indicatori per arrivare a qualche tipo di sintesi della valutazione. Nel caso specifico dei LEA sanitari la sintesi si traduce nel giudicare “adempiente” ovvero “non adempiente” ogni singola regione, con la conseguenza che le prime potranno accedere alla quota integrativa di cui si è detto mentre le seconde non vi potranno accedere.
GLI INDICATORI
La metodologia in vigore (NSG) prevede l’utilizzo di 88 indicatori così suddivisi: 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica, 33 per l’assistenza distrettuale, 24 per l’assistenza ospedaliera, 4 indicatori di contesto per la stima del bisogno sanitario, 1 indicatore di equità sociale, 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali (PDTA).
Di questi 88 indicatori 22 sono considerati “core” e sono quelli che vengono poi utilizzati in pratica per sottoporre a verifica l’erogazione dei LEA nelle singole regioni: gli altri 66 indicatori, almeno per il momento, rivestono solo una funzione descrittiva e non partecipano alla fase di valutazione vera e propria. I 22 indicatori “core” sono i seguenti:
AREA DELLA PREVENZIONE, SEI INDICATORI: Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per ciclo base (polio, difterite, tetano, epatite B, pertosse, Hib); Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per la 1° dose di vaccino contro morbillo, parotite, rosolia (MPR); Copertura delle principali attività riferite al controllo delle anagrafi animali, della alimentazione degli animali da reddito e della somministrazione di farmaci ai fini delle garanzie di sicurezza alimentare per il cittadino; Copertura delle principali attività di controllo per la contaminazione degli alimenti, con particolare riferimento alla ricerca di sostanze illecite, di residui di contaminanti, di farmaci, di fitofarmaci e di additivi negli alimenti di origine animale e vegetale; Indicatore composito sugli stili di vita; Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per cervice uterina, mammella, colon-retto (media dei tre);
ATTIVITÀ DISTRETTUALE, NOVE INDICATORI: Tasso di ospedalizzazione standardizzato (per 100.000 ab.) in età adulta (≥ 18 anni) per complicanze (a breve e lungo termine) per diabete, BPCO e scompenso cardiaco; Intervallo Allarme-Target dei mezzi di soccorso; Percentuale di prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di priorità B in rapporto al totale di prestazioni di classe B; Consumo di farmaci sentinella/traccianti per 1.000 abitanti, Antibiotici; Tasso di pazienti trattati in assistenza domiciliare integrata per intensità di cura (Coefficiente d’Intensità Assistenziale 1, 2, 3); Percentuale di re-ricoveri tra 8 e 30 giorni in psichiatria; Numero deceduti per causa di tumore assistiti dalla Rete di cure palliative sul numero deceduti per causa di tumore; Numero di anziani non autosufficienti in trattamento socio-sanitario residenziale in rapporto alla popolazione residente, per tipologia di trattamento (intensità di cura);
ATTIVITÀ OSPEDALIERA, SETTE INDICATORI: Tasso di ospedalizzazione (ordinario e diurno) standardizzato in rapporto alla popolazione residente; Quota di interventi per tumore maligno della mammella eseguiti in reparti con volume di attività superiore a 150 (con 10% tolleranza) interventi annui; Rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza (Allegato B Patto per la Salute 2010-2012) e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza in regime ordinario; Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni; Percentuale di pazienti di età 65+ con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giorni in regime ordinario; Percentuale parti cesarei primari in maternità di I livello o comunque con <1.000 parti; Percentuale parti cesarei primari in maternità di II livello o comunque con ≥ 1.000 parti.
Il percorso valutativo del Nuovo Sistema di Garanzia prevede, per il sottoinsieme degli indicatori denominato “CORE”, i seguenti passaggi:
A) il confronto del valore raggiunto da ciascun indicatore rispetto a misure di riferimento, tenuto conto dell’andamento temporale e spaziale dell’indicatore stesso, e la assegnazione di un punteggio secondo una scala definita di valori. In particolare, per ciascun indicatore viene elaborata una specifica funzione di valorizzazione che, a partire dal valore dell’indicatore, calcola un punteggio su una scala da 0 a 100. La funzione di valorizzazione è elaborata per esaltare o penalizzare alcuni intervalli di valori assunti dall’indicatore e per definire una zona di valori obiettivo a cui attribuire il punteggio massimo. I criteri di penalità e di premialità sono individuati attraverso lo studio della variabilità temporale e territoriale di ciascuno degli indicatori;
B) una volta calcolati i punteggi, comprensivi di tutti i premi e le penalità, di tutti i singoli indicatori di una specifica area di assistenza, si calcola il punteggio complessivo dell’area, corrispondente alla media pesata degli indicatori pertinenti ed espresso anch’esso in una scala da 0 a 100. Il peso di ciascun indicatore può assumere i seguenti valori: peso 1, se la soglia dell’indicatore è stata attribuita in maniera empirica e comunque non in base a normativa di riferimento o ripreso da letteratura scientifica; peso 2, se la soglia dell’indicatore è stata attribuita sulla base di evidenze di letteratura scientifica o stabilito da normativa. Questa media pesata, calcolata per ogni area di assistenza, rappresenta il risultato regionale per quello specifico livello di assistenza, e misura il risultato raggiunto rispetto alle soglie entro le quali deve ritenersi garantita l’erogazione dei LEA, soglie che sono fissate ad un punteggio di 60 (su 100 punti disponibili);
C) infine, vengono calcolati il totale di ogni regione ed il totale nazionale, per monitorare l’andamento del Paese e dei suoi territori regionali nel tempo (ed eventualmente di confrontarlo con altre realtà a livello internazionale che adottassero la medesima metodologia).
Quelli indicati sono i passaggi principali della metodologia introdotta dal NSG, ma non sono sufficienti per il lettore che volesse esercitarsi praticamente in un esercizio di valutazione reale perché mancano dettagli che sono indispensabili per il calcolo: nel caso, il lettore interessato può trovare tutti i dettagli che qui mancano nel sito web del Ministero della Salute (www.salute.gov.it) scegliendo l’area tematica dedicata ai Livelli Essenziali di Assistenza e le pagine del Nuovo Sistema di Garanzia.
A valle di questo complesso percorso di valutazione, affinché una regione possa essere considerata adempiente occorre che il punteggio di ciascuna area di assistenza si deve collocare nell’intervallo di punteggio 60-100. Un punteggio inferiore a 60, anche in una sola area, produce un esito negativo nella valutazione. La metodologia illustrata non sintetizza, quindi, la valutazione delle Regioni in un unico punteggio ma, nel rispetto delle finalità della valutazione del NSG, consente di misurare la garanzia globale dei LEA in maniera indipendente in ciascuna macro-area di assistenza, evitando meccanismi di compensazione tra aree.
La tabella 1 sintetizza i risultati della valutazione LEA per l’anno 2023, dove sono indicate in rosso le aree di assistenza delle singole regioni per le quali quelle regioni sono state giudicate inadempienti.
Tabella 1. Nuovo Sistema di Garanzia per l’erogazione dei LEA. Risultati dell’anno 2023: punteggi degli indicatori CORE. In rosso i valori inferiori a 60 punti (soglia di sufficienza), in verde i valori uguali o superiori. Fonte: dati Ministero della Salute.
Secondo la valutazione condotta applicando il percorso del NSG descritto si può dire che per nessuna area di assistenza tutte le regioni sono risultate adempienti: per l’area ospedaliera una regione è stata bocciata, le bocciature sono risultate cinque per l’area distrettuale e sei per l’area della prevenzione. Passando in esame le singole regioni si osserva che nessuna è risultata inadempiente in tutti e tre i LEA; Valle d’Aosta, Abruzzo, Calabria e Sicilia sono state bocciate in due aree; P.A: Bolzano, Liguria, Molise e Basilicata sono state bocciate in una sola area.
I documenti presenti nel sito web del Ministero della Salute propongono, a scopo di confronto, anche i risultati della valutazione applicando il NSG agli anni dal 2017 al 2022, il che permette di condurre una analisi degli andamenti temporali per ogni regione ed area di assistenza. Per sintetizzare i risultati è stata calcolata la somma dei punteggi delle tre aree di assistenza per ogni regione: la figura 1 riporta graficamente l’andamento dei punteggi totali nell’anno 2023 e nell’anno 2017, con l’avvertenza che nelle colonne di sinistra le regioni sono ordinate secondo la valutazione del 2023 mentre nelle colonne di destra l’ordinamento segue la valutazione del 2017.
Figura 1. Nuovo Sistema di Garanzia per l’erogazione dei LEA. Risultati degli anni 2017 e 2023: punteggi degli indicatori CORE. Nelle colonne di sinistra le regioni sono ordinate secondo la valutazione del 2023, nelle colonne di destra secondo la valutazione del 2017. Fonte: dati Ministero della Salute.
La figura evidenzia che le regioni con i punteggi più elevati sono sempre le stesse ed in queste regioni il punteggio del 2023 è sempre superiore a quello del 2017, indice che la performance di queste regioni per i 22 indicatori “core” è migliorata. Diverso è il commento che riguarda le regioni con i punteggi inferiori: per alcune di esse (Puglia, Campania, P.A. Bolzano, Molise) si ha un miglioramento del punteggio mentre per altre (Valle d’Aosta, Sicilia, Abruzzo, Basilicata) il punteggio totale del 2023 è peggiore di quello del 2017.
Cominciamo con l’osservare che i servizi e le prestazioni che compongono la lista LEA sono decine di migliaia e che una batteria di 88 indicatori, che appare come una batteria piuttosto numerosa, in realtà può esplorare solo qualche aspetto della erogazione dei livelli essenziali: ed a maggior ragione la valutazione diventa ancora più grossolana se ci si limita a considerare i 22 indicatori della serie “core”, cioè quelli effettivamente utilizzati nelle valutazioni pratiche come quelle riportate in precedenza. Ci si deve quindi innanzitutto interrogare sia sul significato complessivo di questa valutazione, significato che è comunque sicuramente ridotto e limitato, sia sul percorso tecnico adottato che (almeno in teoria) dovrebbe essere finalizzato alla sola verifica degli adempimenti cui sono tenute le regioni per accedere alla quota integrativa prevista dall’art. 2, comma 68, della legge n. 191 del 23 dicembre 2009. Diversa è invece la riflessione che si deve fare se si ritiene che l’obiettivo della valutazione sia quello di dare un giudizio complessivo sull’intera erogazione dei LEA o peggio ancora, come appare (purtroppo) evidente nell’uso che ne viene fatto tutte le volte che la valutazione viene riproposta, se si vuole dedurre da questa valutazione la qualità (bontà, adeguatezza, funzionamento, …) di un intero servizio sanitario regionale. Sia nella versione estesa (88 indicatori) che in quella ridotta ed effettivamente praticata (solo 22 indicatori) sono tantissimi gli aspetti dei LEA che non vengono nemmeno sfiorati dalla valutazione, e risulta pertanto assolutamente pretenziosa e fuori luogo qualsiasi conclusione che abbia come oggetto un giudizio sulla reale erogazione dei livelli essenziali.
Non è un problema riconducibile alla scelta dei 22 specifici indicatori selezionati, e nemmeno della scelta più ampia degli 88 (per quanto utilizzati solo a scopi descrittivi e non valutativi): fossero sostituiti da altri 22 (o 88) la questione sarebbe invariata perché comunque la stragrande maggioranza delle attività LEA non entrerebbe nel meccanismo di valutazione.
La valutazione LEA attraverso il NSG appare quasi di più come un gioco che mette alla gogna le regioni con i punteggi più bassi (e segnati in rosso nelle tabelle del Ministero) e permette invece alle regioni con i punteggi più elevati di appendere una coccarda alla propria bandiera. Se, da una parte, è evidente che i valori che si allontanano dal valore massimo di 100 (che siano o meno sotto la soglia di 60 – che ad ogni buon conto è una soglia del tutto arbitraria che non ha alcun riferimento reale con un giudizio positivo sulla erogazione dei LEA) dicono che in quella regione c’è qualcosa che non ha funzionato, dall’altra, non c’è invece alcuna certezza che i valori sopra soglia siano indice di garanzia della erogazione dei LEA: sicuramente sono indice di avere riscontrato nei 22 indicatori misurati valori più elevati rispetto alle regioni che hanno valori più bassi (e quindi funzionano come strumento per predisporre una classifica, per quanto parziale e discutibile) ma che ciò corrisponda ad avere garantito i Livelli Essenziali di Assistenza è tutto da dimostrare.
Se invece il NSG fosse ricondotto alla sola esigenza di distribuire fondi premiali del Fondo sanitario nazionale (FSN) per circa 600 milioni (come dice la legge citata in precedenza), cioè una cifra irrisoria a fronte degli oltre 130 miliardi che costituiscono il FSN, allora non ci sarebbero soverchi problemi: ci sono infinite modalità per distribuire soldi alle regioni ed il NSG potrebbe tranquillamente essere accettato come strumento per raggiungere questo obiettivo.
Il secondo commento apre un punto di domanda sul percorso valutativo adottato: non tanto perché il NSG non sia in sé condivisibile dal punto di vista metodologico (non mi risulta che esista un metodo condiviso per fare valutazioni di realtà complesse come è un servizio sanitario o come è un giudizio sulla effettiva erogazione - o meno - dei LEA) bensì perché la sua evidente complessità ed articolazione (qui esemplificata solo per sommi capi senza entrare in eccessivi dettagli che in realtà ci sono) implica la necessità di compiere scelte, di adottare ipotesi, di scegliere modalità per combinare insieme indicatori, e così via, che fanno in modo che il cambio di questi parametri (tutti ovviamente discutibili) può portare a risultati del tutto diversi tra di loro. Non solo il cambio degli indicatori da analizzare può produrre risultati del tutto diversi rispetto a quelli proposti nelle varie valutazioni LEA effettuate in questi anni, ma anche con gli stessi 22 indicatori utilizzati il cambio dei moltissimi parametri implicati nel percorso valutativo (cui si è fatto cenno senza dettagliare) può portare a risultati del tutto differenti rispetto a quelli proposti, ad esempio, per il 2023: con molta probabilità, con il cambio dei parametri i valori più elevati non si trasformano nei valori più bassi (e viceversa) ma certamente l’ordine delle regioni può risultare differente per cui ha poco senso discutere di limitati cambiamenti di posizione da un anno con l’altro (si veda la polemica sui dati della regione Lombardia passata dal quinto al sesto posto della graduatoria).
Se il primo gruppo di considerazioni ha esaminato il significato complessivo della valutazione, ed il secondo insieme di commenti si è soffermato su alcuni aspetti tecnici della metodologia del NSG, è adesso il momento di interrogarsi sulle conseguenze degli esiti della valutazione, tenendo conto che tali esiti servono, insieme ad altro, a distribuire i fondi premiali cui si è prima fatto cenno. Quello che l’esame della ormai lunga serie di valutazioni effettuate (anche se non tutte con il percorso attuale del NSG) evidenzia è che – al di là dei cambiamenti numerici (in più o in meno) nella valutazione – le regioni che prendono i voti migliori sono sempre le stesse ed altrettanto si deve dire di quelle che prendono i voti peggiori. Piccoli (a volte anche meno piccoli) spostamenti di posizione a parte risulta chiaro che nemmeno a distanza di 10-15 anni le valutazioni condotte producono un significativo cambiamento nei valori numerici degli indicatori esaminati: è vero che la maggior parte delle regioni nel tempo ha leggermente migliorato la propria performance (cioè il risultato numerico) ma è altrettanto vero che diverse di loro, soprattutto tra quelle con valori bassi, hanno addirittura peggiorato il proprio risultato complessivo.
Se un sistema di valutazione così pretenzioso come quello descritto non partecipa a generare un miglioramento dell’intero sistema sanitario vuol dire (tra altre cose) che i suoi esiti non producono sufficienti conseguenze. Detto in altre parole: terminata la polemica politica e mediatica che segue la pubblicazione dei risultati la valutazione risulta non incidente per non dire inutile ed in ultima analisi forse anche dannosa.
Fin qui, e sinteticamente, sono stati esaminati solo argomenti di merito relativi al NSG, ma l’analisi sarebbe incompleta se non considerassimo esplicitamente anche altri elementi che sarebbe opportuno entrassero a far parte del percorso valutativo ma che oggi non sono considerati: a solo titolo di esempio facciamo riferimento al tema della mobilità sanitaria ed a quello dei tempi di attesa. Non si può infatti parlare di garanzia della erogazione dei livelli essenziali senza un accenno al fenomeno dell’enorme migrazione sanitaria da Sud a Nord alla ricerca di prestazioni e servizi (soprattutto ospedalieri) che, per motivi che è facile immaginare, non si trovano all’interno del proprio territorio; ed allo stesso modo si deve almeno ricordare il tema dei lunghi tempi di attesa per il ricevimento di alcune prestazioni e servizi “essenziali” che costringono il cittadino a cercare soddisfazione al di fuori del Ssn (se non addirittura all’estero): queste, e molte altre tematiche legate alla essenzialità delle prestazioni erogate (equità, qualità, appropriatezza, economicità, …) non fanno parte del percorso valutativo in essere.
Tutto ciò premesso, proviamo ad esaminare anche una ipotesi estrema. Supponiamo che, a valle della valutazione del NSG, i livelli essenziali siano garantiti al 100% e nella loro completezza: potremmo concludere che stiamo assicurando alla popolazione la migliore sanità possibile? L’impostazione “prestazionale” che hanno i livelli essenziali così come costruiti con i documenti legislativi che li hanno definiti, è l’approccio più adeguato per rispondere al bisogno di cure che i cittadini del nostro paese giornalmente presentano al Ssn? Con i LEA, nell’ipotesi che siano erogati, l’universalismo e l’equità nell’accesso, l’uguaglianza territoriale (e non solo), la qualità delle cure, la reale presa in carico del paziente fragile, l’appropriatezza erogativa, e così via, sono effettivamente garantite o abbiamo semplicemente erogato un servizio o una prestazione ad alcuni cittadini? Queste domande aprono ovviamente a differenti scenari ed impostazioni concettuali che per il momento non sembrano però all’orizzonte.
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