Buone abitudini e salute:
un’Europa divisa a metà

Lunedì 25 agosto al Meeting per l’Amicizia tra i Popoli di Rimini si è tenuto un incontro dal titolo “Salute pubblica, stili di vita e sostenibilità economica dei sistemi sanitari”, incontro che aveva lo scopo di affrontare “il legame sempre più stretto tra stili di vita individuali, salute pubblica e sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale”. Nella breve nota di presentazione dell’incontro si diceva che “dieta squilibrata, sedentarietà, consumo eccessivo di alcol e fumo non solo compromettono il benessere delle persone, ma generano un impatto negativo economico crescente per lo Stato” e indicava l’obiettivo di “promuovere una nuova cultura della responsabilità collettiva, fondata su evidenze scientifiche e su un approccio pragmatico alle politiche sanitarie, capace di restituire centralità alla prevenzione in un’ottica di lungo periodo“.

L’incontro ha toccato diversi aspetti sollecitati dal titolo scelto, in queste note, invece, si vogliono approfondire gli aspetti più sanitari della questione, ed in particolare si cercherà di rispondere con dei dati alla domanda se c’è una relazione tra le attività individuali di prevenzione (le abitudini di vita ritenute salutari) e lo stato di salute di una popolazione. Il caso di studio si riferisce alle 27 nazioni dell’Unione europea, Italia compresa, situazione che può essere valutata grazie alle informazioni pubblicamente disponibili presso le banche dati di Eurostat: infatti, tutte le informazioni che verranno presentate, salvo le eventuali ulteriori elaborazioni effettuate da chi scrive, si trovano presso il sito web di Eurostat.

 DUE PIÙ QUATTRO INDICATORI

Quali le informazioni disponibili? Per descrivere lo stato di salute delle popolazioni nazionali (o regionali) sono stati scelti due indicatori di tipo generale: da una parte la attesa (o speranza) di vita alla nascita e dall’altra la attesa di vita alla nascita in buona salute, indicatori che catturano complessivamente come è lo stato di salute di una popolazione.

Per descrivere invece le attività individuali di prevenzione sono stati scelti quattro indicatori: la percentuale di soggetti che non fuma, la percentuale di soggetti che non beve alcolici, la percentuale di soggetti che mangia regolarmente (cioè tutti i giorni) frutta e la percentuale di soggetti normopeso, indicatori di abitudini considerate di buona salute; inoltre, visto che tali indicatori agiscono tutti nella stessa direzione (a valore più elevato corrisponde il giudizio che si sta facendo più prevenzione) ed hanno la stessa scala di misura (percentuale di persone che hanno i suddetti atteggiamenti) i quattro valori di ogni nazione sono stati sommati per ottenere un indicatore complessivo di prevenzione per le abitudini di vita. A seguire è stata condotta una analisi di correlazione tra gli indicatori di prevenzione e quelli di salute. [Nota Bene. Per una analisi più adeguata dell’insieme delle abitudini di vita sarebbero stati necessari i dati individuali, distinguendo i soggetti con una, due, tre o quattro buone abitudini, ma questo dettaglio informativo non è disponibile].

ATTESA DI VITA ALLA NASCITA

È noto che la speranza di vita dell’Italia è buona: la figura 1 presenta l’attesa di vita alla nascita delle nazioni europee da cui si vede che il nostro paese è in terza posizione (83,5 anni) preceduto solo da Svizzera (84,3) e Spagna (84), mentre la media europea è collocata a 81,4 anni. Dalla parte opposta troviamo la Romania (76,4), la Bulgaria (75,8) ed ultima la Lettonia (75,6): quasi 10 anni di differenza tra dove la vita è più lunga e dove è più breve nello stesso continente sono una enormità che non può lasciare indifferenti se pensiamo che facciamo parte della stessa Europa, e senza pensare che questo gap abbia solo o prevalentemente origini sanitarie (anche se l’attesa di vita è un chiaro indicatore del buono o cattivo stato di salute di una popolazione) non occorre essere geni della politica per capire dove deve essere diretto il primo interesse sanitario di chi ci governa a Bruxelles.

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La figura 1 ci presenta anche una seconda informazione: in tutte le nazioni le donne vivono di più degli uomini (in Italia: gli uomini 81,4 e le donne 85,3), ma anche tra i sessi le differenze sono molto diverse, perché si passa dai 3 anni di differenza dell’Olanda ai 10,1 della Lettonia (5,3 la media europea). In questo caso non è però evidente cosa si debba fare per ridurre le disuguaglianze perché occorre prima comprendere i motivi che le generano.

Figura 1. Speranza di vita alla nascita nelle nazioni europee, per genere. Anno 2023. Fonte: Eurostat.

Se rappresentiamo geograficamente la speranza di vita alla nascita nelle regioni europee (cioè con un maggiore dettaglio territoriale rispetto ai soli valori nazionali) emerge la figura 2, dalla quale appare molto evidente la spaccatura tra le regioni dell’ovest del continente (dove si vive di più) e quelle dell’est (dove si vive di meno), con la Finlandia che si allinea al gruppo dell’est e la Germania che fa da cuscinetto tra est ed ovest. Questa clusterizzazione geografica è un secondo indicatore per indirizzare le politiche sanitarie europee nell’ottica di una diminuzione delle disuguaglianze, suggerendo di evitare la distribuzione a pioggia delle eventuali risorse e degli interventi.

Figura 2. Speranza di vita alla nascita nelle regioni europee. Popolazione totale. Anno 2023. Fonte: Eurostat.

 ATTESA DI VITA IN BUONA SALUTE ALLA NASCITA

Recentemente Eurostat ha messo a disposizione, sempre in tema di attesa di vita, anche un altro indicatore: la speranza di vita in buona salute alla nascita nelle nazioni europee. In questo caso si tratta di un indicatore statistico che ci informa su quanti anni (in media) una persona può vivere senza che sia limitata da disabilità, malattie, o limitazioni funzionali, e quindi diventa non solo un indicatore dello stato di salute di una popolazione bensì un indicatore di buona salute. Il suo confronto con la speranza di vita ci dice il numero medio di anni che una persona vivrà in condizioni di salute non buona, cioè con qualche malattia, con qualche disabilità o con qualche limitazione funzionale.

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Cosa dicono i dati di Eurostat? L’attesa di vita in buona salute alla nascita (figura 3) a livello europeo è di 63,1 anni, con una differenza trascurabile tra uomini (62,8) e donne (63,3), ma guardando i valori delle diverse nazioni si passa dal valore minimo della Lettonia (52,7 anni) al valore massimo di Malta (71,4): addirittura circa 20 sono gli anni di buona salute tra chi ne vive di più e chi ne vive di meno. E l’Italia come è messa? Il nostro paese è secondo solo a Malta, con una speranza di vita in buona salute di 69,1 anni, 68,5 per i maschi e 69,6 per le femmine. A seguire ci sono Bulgaria (68,6), Grecia (66,6) e via via tutte le altre fino alla Finlandia (57,1) e alla Danimarca (56,3) che precedono la Lettonia (52,7).

Figura 3. Speranza di vita in buona salute alla nascita nelle nazioni europee, per genere. Anno 2023. Fonte: Eurostat.

Sempre dalla figura 3 emerge che in alcune nazioni sono le donne ad avere una speranza di vita in buona salute superiore agli uomini (esempio: Bulgaria, Slovenia, Ungheria, Polonia, Lituania, Estonia) ma in altre nazioni prevalgono gli uomini (Svezia, Norvegia, Portogallo, Olanda, Svizzera, Finlandia, Danimarca): si tratta di un risultato che si discosta in maniera rilevante dalla speranza di vita complessiva dove erano invece le donne ad avere una attesa di vita più lunga in tutte le nazioni, anche di diversi anni rispetto agli uomini.

La clusterizzazione geografica vede le donne avere speranza di vita in buona salute più lunga degli uomini in tutti i paesi dell’est europeo e gli uomini invece vivere più a lungo in buona salute nei paesi nordici: una differenza che merita evidentemente di essere approfondita se si vogliono individuare politiche specifiche di intervento.

Il confronto tra le due speranze di vita (complessiva – in buona salute) permette di calcolare il numero medio di anni che i cittadini di ogni nazione vivono in cattiva salute: si va dai 7,2 anni della Bulgaria e 12 di Malta ai 25,5 della Danimarca e 26,7 della Svizzera. L’Italia è ben posizionata al 4° posto con 14,4 anni.

Se mettiamo in relazione la speranza di vita in buona salute e quella non in buona salute risulta la figura 4. Si tratta di una relazione inversa molto forte dove all’aumentare della attesa di vita in buona salute diminuiscono gli anni in cui si convive con una salute non buona. Anche questo risultato meriterebbe un approfondimento delle sue cause, ed anche in questo caso il nostro paese è ben posizionato.

Figura 4. Relazione tra la speranza di vita in buona salute alla nascita e la speranza di vita non in buona salute nelle nazioni europee. Popolazione totale. Anno 2023. Fonte: Eurostat.

 ABITUDINI DI VITA

Così definita la situazione dello stato di salute delle nazioni europee usando la lente della attesa di vita occorre adesso affrontare l’altro piatto di informazioni da mettere sulla bilancia, e cioè gli indicatori delle attività di prevenzione individuale (abitudini di vita), che come detto in precedenza fanno riferimento alla abitudine al fumo, al consumo di alcol, al consumo di frutta ed alla normalità del peso.

La tabella 1 mostra le correlazioni tra tutte le variabili in gioco, avendo evidenziato in rosso le correlazioni negative (i valori delle variabili sono tali per cui una correlazione positiva segnala che al crescere del valore di un comportamento preventivo – esempio: aumento della percentuale di non fumatori – cresce la attesa di vita). Complessivamente si tratta di valori di correlazione non molto elevati, con qualche risultato un po’ sorprendente, a cominciare dalla bassa (0,4) correlazione tra i due tipi di indicatori della attesa di vita. Stupisce, ad esempio, la correlazione negativa tra il “non bere” e la attesa di vita complessiva, oppure quella sempre negativa tra il “non fumare” e la attesa di vita in buona salute; inoltre, è il consumo abituale di frutta che risulta maggiormente correlato ad entrambi gli indicatori della attesa di vita. Più difficili da interpretare le correlazioni inverse tra “non bere” e “non fumare” e tra ”non bere” ed essere di “normopeso”. Si tornerà su questi risultati più avanti in sede di discussione.

Tabella 1. Matrice di correlazione tra le variabili allo studio. Popolazione totale. Anno 2023. Fonte: Nostra elaborazione su dati Eurostat.

Le figure che seguono aiutano visivamente la comprensione dei dati di correlazione di cui alla tabella 1. La figura 5 rappresenta la relazione tra le abitudini di vita e l’attesa di vita alla nascita in buona salute: le linee tratteggiate sono riportate solo per aiutare a comprendere il segno positivo o negativo che assume il valore della correlazione. All’aumentare della attesa di vita in buona salute si correlano l’aumento della percentuale di soggetti che non bevono, l’aumento di soggetti che consuma abitualmente frutta e l’aumento dei soggetti che sono normopeso, mentre diminuisce la percentuale di soggetti che non fuma: i bassi valori dei coefficienti di correlazione (positivi o negativi) sono il segno che le relazioni tra gli indicatori di prevenzione individuale e la attesa di vita in buona salute sono deboli.

Figura 5. Relazione tra le abitudini di vita e l’attesa di vita alla nascita in buona salute. Popolazione totale. Anno 2023. Fonte: Nostra elaborazione su dati Eurostat.

Componendo, per somma, le percentuali dei quattro indicatori delle abitudini individuali in ogni nazione si ottiene un indicatore della forza che ha complessivamente la prevenzione degli stili di vita in ogni paese. La figura 6 mette in relazione questo valore complessivo con l’attesa di vita in buona salute: in questo caso la linea tratteggiata assume il significato vero di linea di tendenza in quanto al valore dell’indicatore di prevenzione (asse orizzontale, ascisse) consegue un valore di attesa di vita in buona salute (asse verticale, ordinate). Il piccolo valore dell’indicatore statistico R² riportato in figura dice che la relazione è piuttosto debole, il che significa che le attività di prevenzione individuale prese nel loro complesso hanno poca influenza nel determinare il valore della attesa di vita in buona salute.

Figura 6. Relazione tra il punteggio totale per le abitudini di vita e l’attesa di vita alla nascita in buona salute. Popolazione totale. Anno 2023. Fonte: Nostra elaborazione su dati Eurostat.

La stessa elaborazione è stata condotta considerando come esito non più l’attesa di vita alla nascita in buona salute bensì l’attesa di vita complessiva: le figure 7 e 8 riportano i risultati della analisi. All’aumentare della attesa di vita si correlano l’aumento della percentuale di soggetti che non fumano, l’aumento di soggetti che consuma abitualmente frutta e l’aumento dei soggetti che sono normopeso, mentre diminuisce la percentuale di soggetti che non beve: in questo caso i valori delle singole correlazioni sono più elevati (figura 7). Rispetto alla attesa di vita in buona salute, nel caso della attesa di vita complessiva cambia la direzione della correlazione sia per la percentuale di non fumatori (che diventa positiva) che per la percentuale di non bevitori (che diventa negativa).

Figura 7. Relazione tra le abitudini di vita e l’attesa di vita alla nascita. Popolazione totale. Anno 2023. Fonte: Nostra elaborazione su dati Eurostat.

Considerando, come in precedenza, l’indicatore complessivo di prevenzione individuale in ogni paese in relazione con l’attesa di vita si ottiene la figura 8: il valore dell’indicatore statistico R² ci avverte che la relazione tra i due indicatori è importante.

Figura 8. Relazione tra il punteggio totale per le abitudini di vita e l’attesa di vita alla nascita. Popolazione totale. Anno 2023. Fonte: Nostra elaborazione su dati Eurostat.

Il percorso proposto suggerisce alcune conclusioni ed alcune problematiche.

 AVVERTENZE METODOLOGICHE

L’attesa di vita complessiva è un indicatore molto robusto, fondato solo sui dati di mortalità (che si presume che tutte le regioni/nazioni raccolgano e valutino in maniera che si può considerare paragonabile) e per il quale non ci si aspettano importanti eterogeneità metodologiche tra i diversi territori: in prima approssimazione i dati si possono pensare caratterizzati da qualità omogenea. Non si può dire altrettanto per l’attesa di vita in buona salute, che oltre ai dati di mortalità utilizza informazioni sullo stato di salute (malattie, disabilità, limitazioni funzionali) per le quali nella maggioranza delle nazioni (in Italia, ad esempio) non esistono sistemi informativi correnti e pertanto i dati sono raccolti attraverso indagini campionarie, che per quanto siano condotte seriamente (da ISTAT nel nostro paese) difficilmente possono garantire omogeneità e confrontabilità tra nazioni. Si tratta quindi di un indicatore più debole i cui valori possono (almeno in parte) dipendere dalla differente modalità di raccolta delle informazioni nelle diverse nazioni.

Lo stesso si deve dire degli indicatori di prevenzione individuale, pure loro raccolti tramite indagini campionarie che possono presentare le eterogeneità territoriali appena descritte.

Dal punto di vista della logica dei confronti effettuati bisogna innanzitutto segnalare che i due tipi di indicatori (di prevenzione, di salute) sono stati valutati con una osservazione cosiddetta “trasversale”, cioè nello stesso istante di tempo (anno 2023): si tratta del modo classico con cui viene effettuato questo confronto ma in questo modo non si tiene conto della distanza temporale (latenza) tra il momento in cui agisce la causa (cioè gli indicatori di prevenzione) e quello in cui si manifesta l’effetto (lo stato di salute).

Non solo. Tutti gli indicatori utilizzati sono stati calcolati a livello nazionale (o regionale), ma le singole nazioni non hanno tutte la stessa numerosità di popolazione. Ne consegue che i singoli valori utilizzati nelle analisi di correlazione sono apparentemente uguali (in quanto rappresentano tutti una medesima unità) ma hanno necessariamente una diversa precisione statistica (in funzione della dimensione della popolazione di origine) di cui non si è potuto tenere conto.

Questi elementi di metodo, ma se ne possono aggiungere altri, devono invitare alla prudenza nella interpretazione dei risultati quando si effettuano questi confronti internazionali.

CONCLUSIONI

Venendo al merito dei risultati si può osservare quanto segue.

C’è una relazione abbastanza importante tra il complesso delle abitudini di vita medie nelle nazioni, abitudini riferite a comportamenti preventivi di buona salute, e la attesa di vita alla nascita: all’aumento di atteggiamenti preventivi consegue un aumento della attesa di vita. La lunghezza della vita dipende da tanti fattori, ma nelle nazioni dove è più elevata la percentuale media di comportamenti individuali di tipo preventivo è più elevata anche la attesa di vita alla nascita.

Se invece della attesa di vita complessiva consideriamo la attesa di vita in buona salute (sempre alla nascita) c’è ancora una relazione tra atteggiamenti preventivi individuali e lunghezza della vita ma si tratta di una relazione molto più debole.

Osservando nel dettaglio i singoli atteggiamenti individuali le correlazioni dei fattori preventivi con le attese di vita sono più elevate quando si considera l’attesa di vita complessiva mentre sono praticamente inesistenti per la attesa di vita in buona salute: fa eccezione solo il consumo abituale di frutta che presenta un po’ di correlazione anche con la attesa di vita in buona salute.

All’aumentare della percentuale di soggetti non fumatori, di soggetti consumatori abituali di frutta, di soggetti normopeso, la attesa di vita alla nascita aumenta, mentre diminuisce all’aumentare dei soggetti non bevitori. Se si esclude il caso dei non bevitori, il cui anomalo risultato andrà compreso, nelle nazioni dove la percentuale dei comportamenti preventivi di buona salute (non fumare, consumare frutta, essere normopeso) è più elevata anche la vita complessiva è più lunga: in altre parole, la prevenzione nelle abitudini individuali allunga la vita.

Rimane invece da spiegare perché lo stesso fenomeno non si verifica in relazione alla attesa di vita in buona salute, ed uno dei motivi potrebbe proprio risiedere nella difficoltà di rilevazione delle variabili (malattie, disabilità, limitazioni funzionali) che servono per il calcolo di questo particolare tipo di attesa di vita.

Ed in questo contesto europeo, il nostro paese come va? Complessivamente direi molto bene: siamo la terza nazione quanto a speranza di vita alla nascita, la seconda nazione nella speranza di vita alla nascita in buona salute, e la prima nazione nel punteggio totale degli atteggiamenti preventivi individuali. Siamo però un paese che presenta una importante eterogeneità territoriale nello stato di salute, come si osserva ad esempio per la speranza di vita alla nascita (figura 2), speranza di vita che anche nelle regioni dove è più bassa (al sud) presenta comunque valori più elevati di tantissime altre regioni europee (della Francia e della Germania, oltre a tutte le regioni dell’est).