Anche al Pronto soccorso
il ticket non è uguale per tutti

“Il mondo è bello perché è vario” soleva dire spesso mia nonna, nonostante non si fosse mai allontanata dal paesello dove ha vissuto tutta la sua vita, e se fosse ancora tra noi ed avesse bisogno di utilizzare il Pronto Soccorso di qualche ospedale ricordando il detto "Paese che vai, usanza che trovi" direbbe “Regione che vai ticket che paghi”. Purtroppo, bisognerebbe aggiungere, è proprio così e non posso che darle ragione, nonostante che l’uguaglianza sia uno dei principi alla base del nostro Ssn. Ma si sa, tutte le cose invecchiano ed anche il Ssn (che soffre ovviamente di invecchiamento molto precoce avendo poco meno di 50 anni) ne risente visto che per tanti motivi e situazioni (differenza di offerta, di esiti, di mobilità, di erogazione dei LEA, …) l’uguaglianza da tempo non è più una virtù.

In cerca di una via d’uscita dalla giungla dei ticket sanitari

Il Pronto Soccorso rappresenta per tantissimi cittadini la principale porta di accesso al servizio sanitario, anche quando (come vedremo tra breve) in realtà non ce ne sarebbe la necessità, e per via di tanti fatti spiacevoli che da qualche tempo si verificano al suo interno (attacchi e pestaggi al personale, distruzione di suppellettili e attrezzature, …) finisce spesso nelle cronache dei media. Ma cosa conosciamo di questo livello essenziale di assistenza? E perché l’uguaglianza non è un attributo che lo caratterizza?

 I CODICI DI PRIORITÀ

Cominciamo col dire che quando si accede ad un PS ad ogni paziente viene attribuito un codice di priorità (un colore) che oggi ha cinque categorie (erano 4 in precedenza) col seguente significato:

·      Codice 1 ROSSO - EMERGENZA: presa in carico immediata per grave compromissione delle funzioni vitali (accesso immediato a cure e trattamento);

·      Codice 2 ARANCIONE – URGENZA: presa in carico in tempi brevissimi per rischio elevato di compromissione delle funzioni vitali (accesso rapido, entro 15 minuti, a cure e trattamento);

·      Codice 3 AZZURRO – URGENZA DIFFERIBILE: condizione stabile senza rischio evolutivo, con sofferenza (accesso in tempi brevi, entro 60 min: codice che fino a qualche anno fa non era previsto);

·      Codice 4 VERDE – URGENZA MINORE: condizione stabile, senza rischio evolutivo, percorso diagnostico terapeutico solitamente semplice/monospecialistico (accesso entro 120 min);

·      Codice 5 BIANCO - NON URGENZA: condizione stabile di minima rilevanza clinica, risolvibile dal medico di medicina generale, o dallo specialista, in ambulatorio (accesso entro 240 min).

Al termine del percorso di cura in PS viene poi assegnato un “codice d’uscita” (con lo stesso schema di quello all’entrata) e nel caso che il codice sia di NON URGENZA (codice bianco) il cittadino (se non gode di qualche tipo di esenzione) è soggetto al pagamento di un ticket (pagamento che è dovuto anche quando il paziente accettato in PS se ne va di propria iniziativa prima della chiusura del verbale di dimissione): il pagamento del ticket sanitario al PS, pertanto, non è legato al colore o al codice che si riceve al momento dell’accettazione, bensì a quello che viene riscontrato quando si viene dimessi.

11 MILIONI DI ACCESSI

Prendendo le informazioni presenti sul portale statistico di Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) la tabella 1 mostra che nell’anno 2022 nel nostro paese ci sono stati quasi 11 milioni di accessi nei Pronto Soccorso degli ospedali pubblici o privati accreditati, corrispondenti a 18,48 accessi ogni 100 abitanti. Dato che in un anno ci sono 365x24x60 (525.600) minuti ciò significa che ogni minuto (di ogni giornata dell’anno, feste comprese) circa 21 persone sono entrate in un Pronto Soccorso di un ospedale italiano. Considerando le ripartizioni territoriali si osserva che gli accessi sono più elevati al nord, sia nord-ovest (23,84 x 100 ab) che nord-est (22,85), rispetto al resto del paese (circa 15 x 100 ab).

Tabella 1. Numero di accessi in PS e accessi ogni 100 abitanti, per ripartizione territoriale. Anno 2022. Fonte: Nostra elaborazione su dati Agenas.

Osservando il dettaglio regionale (figura 1) è la PA di Bolzano (39,90) a mostrare il numero più elevato di accessi ogni 100 abitanti, seguita dalla Valle d’Aosta (34,02) e dall’Umbria (25,88), mentre sul versante opposto gli accessi minori – sempre ogni 100 ab - si osservano in Sardegna (5,11), Toscana (8,40) e Calabria (9,64).

Figura 1. Numero di accessi in PS ogni 100 abitanti, per regione. Anno 2022. Fonte: Nostra elaborazione su dati Agenas.

La forte eterogeneità territoriale negli accessi complessivi ai PS (esempio: rapporto 8:1 tra PA Bolzano e Sardegna), segnale di una offerta certamente disomogenea non solo tra le diverse regioni (esempio: figura 2) ma anche internamente alle singole regioni, soprattutto le più grandi (esempio: figura 3), e forse anche indice di diversa completezza nella raccolta (o segnalazione) dei dati che arrivano ad Agenas, avverte però che questo livello essenziale svolge probabilmente ruoli e funzioni diversi/e all’interno dei servizi sanitari regionali e racconta pure di un differente rapporto che esiste a livello delle singole regioni tra differenti tipi di assistenza (ospedale vs territorio, nel caso in questione). Non bisogna nemmeno trascurare che sulla frequenza di accesso al PS possano contribuire politiche sanitarie tese a disincentivare l’uso del PS, anche in considerazione delle criticità che a volte interessano queste strutture (incidenti, scarsità di personale, aggiramento delle ristrettezze legate ai lunghi tempi di attesa, …).

Figura 2. Esempio di distribuzione dei Pronto Soccorso in Italia. Fonte: Portale Statistico di Agenas.

Figura 3. Esempio di distribuzione dei Pronto Soccorso in una grande regione italiana (Lombardia). Fonte: Atlante regionale EMUR di Agenas.

PRONTO SOCCORSO E MEDICO DI BASE

È opinione diffusa che gli accessi al PS siano più frequenti quando non è attiva la medicina di base (MMG): purtroppo i dati presenti sul portale statistico non riportano informazioni né sugli accessi giornalieri né sugli accessi orari e pertanto non è possibile verificare quanto questa convinzione rispecchi i dati riscontrabili a livello regionale. E’ possibile però mettere in relazione, per le diverse regioni, la frequenza degli accessi con il carico di pazienti dei MMG, come fa la figura 4 (il quadratino rosso indica i valori dell’intera nazione). Sia la nuvola dei punti che la linea che li interpola suggeriscono che più è elevato il carico medio di pazienti per medico e più è elevata la frequenza di accessi (ogni 100 abitanti) al Pronto Soccorso, il che evidenzia che tra i due contesti assistenziali qualche tipo di relazione e di interscambio esiste.

Figura 4. Relazione tra numero di accessi in PS ogni 100 abitanti e numero di pazienti per ogni MMG. Dati per Regione, anno 2022. Fonte: Nostra elaborazione su dati Agenas (accessi) e dati dell’Annuario Statistico del Ministero della Salute (pazienti per MMG).

Come si è detto in precedenza, l’attività dei PS è stratificata per colori che definiscono la priorità da assegnare ad un paziente in termini di urgenza: dall’emergenza (priorità massima) alla non urgenza (priorità minima). Come sono suddivise queste classi di priorità nelle diverse regioni italiane? La tabella 2 mostra le percentuali di codici bianchi, codici verdi e altri codici segnalate per regione negli anni 2022 e 2023 (in grigio sono riportati i valori più elevati per ogni classe di priorità, in giallo i valori più bassi). Per tutti i tipi di codici della tabella (dove la categoria “altri” mette insieme i livelli di priorità più elevati: azzurro, arancione, rosso) le regioni che registrano i valori più elevati (o più bassi) nel 2022 e nel 2023 sono quasi sempre le stesse, a segnalare che le differenze regionali (anche se per qualche regione si osservano significativi cambiamenti nella frequenza di accesso tra i due anni per i quali si dovrebbero cercare le ragioni) non sono occasionali e legate all’anno di rilevazione ma rappresentano con molta probabilità un fenomeno strutturale e caratteristico per quella regione.

Tabella 2. Percentuale di codici bianchi, codici verdi e altri codici, per Regione. Anni 2022 e 2023. In grigio i valori più elevati, in giallo i valori più bassi. Fonte: dati Agenas.

Se in Toscana (76,9% e 54,7%) e Lazio (57,8% e 57,7%) gli accessi con le priorità maggiori (azzurro, arancione, rosso) superano il 50% degli accessi totali sia nel 2022 che nel 2023, in Valle d’Aosta (4,8% e 10,4%), Lombardia (15,5% e 24,7%) e Umbria (17,4% e 22,3%) le priorità maggiori nei due anni esaminati sono riscontrate solo in meno di un quarto degli accessi.

Con alcune eccezioni, diverse di anno in anno, i codici verdi rappresentano la percentuale maggiore nella maggioranza delle regioni, con punte che nel 2022 hanno superato il 70% (Valle d’Aosta, Lombardia, PA Bolzano, Umbria), valore invece mai raggiunto nel 2023.

TICKET DIVERSI SUI CODICI BIANCHI

Particolarmente interessante è il caso dei codici bianchi, unico (PA Trento e Sardegna escluse) codice di priorità per il quale è previsto (qualora non si abbia diritto ad una esenzione) il pagamento di un ticket con modalità diverse tra le differenti regioni: 25 euro (Valle d’Aosta, Piemonte, Lombardia, Friuli VG, Marche, Umbria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Basilicata, Sicilia e Sardegna); 25 euro + alcuni euro per le prestazioni erogate (con massimali diversi: 61,15 € in Liguria; 75 € in PA Trento; 36,15 € in Emilia Romagna e Puglia; 45 € in Calabria); 25 euro in Veneto (più il ticket per le prestazioni); 50 euro in PA Bolzano (max 100 € con prestazioni); max 50 euro in Toscana (più 10 € per la digitalizzazione).

Sanità: principi fondativi sempre meno praticabili

Mentre in tutte le regioni si paga il ticket in PS solo per gli accessi alla cui dimissione viene attribuito un codice bianco, nella PA di Trento ed in Sardegna si paga il ticket anche per prestazioni eseguite per accessi alla cui dimissione viene attribuito il codice verde.

Date queste premesse sul pagamento degli accessi in PS risulta di interesse osservare la frequenza degli accessi terminati con un codice bianco: ci viene in aiuto la figura 5, che mostra, per gli anni 2022 e 2023, la percentuale di accessi con codice bianco nelle diverse regioni (sempre secondo i dati del portale statistico di Agenas).

Figura 5. Percentuale di codici bianchi, per Regione. Anni 2022 e 2023. Fonte: dati Agenas.

IL VISTOSO “PRIMATO” DEL VENETO

 Spicca, per il valore straordinariamente elevato (oltre il 50% degli accessi totali), il caso della Regione Veneto in entrambe le annate (53,8% e 55,0%), seguita da Friuli Venezia Giulia (19,5% e 17,5%) ed Emilia Romagna (14,8% e 13,1%) [i piccoli numeri della Valle d’Aosta sono all’origine delle marcate differenze tra i valori delle due annate]. Sul versante opposto, cioè le frequenze più basse, si trovano Molise (2,0% e 3,3%) e Lazio (2,2% e 3,0%). Risulta difficile ipotizzare che ci siano motivazioni sanitarie alla base di queste differenze: sembra più ragionevole pensare che la loro origine vada ritrovata in indicazioni specifiche fornite dalle singole regioni alle proprie strutture relativamente alle modalità con cui deve essere interpretata la condizione di urgenza, ed in particolare la differenza tra “urgenza minore” (codice verde: condizione stabile, senza rischio evolutivo, percorso diagnostico terapeutico solitamente semplice/monospecialistico) e “non urgenza” (codice bianco: condizione stabile di minima rilevanza clinica, risolvibile dal medico di medicina generale, o dallo specialista, in ambulatorio), cioè le due classi di priorità più vicine alla linea che separa l’accesso gratuito (codice verde) dall’accesso con ticket (codice bianco).

POCHI INCASSI, MOLTA DISEGUAGLIANZA

 La conseguenza di questo stato delle cose è che di fatto l’accesso al livello essenziale di assistenza costituito dal Pronto Soccorso genera disuguaglianze evidenti ed inique per la popolazione perché cittadini con lo stesso (apparente) bisogno tradotto dal codice bianco si trovano a dover contribuire economicamente in maniera sostanzialmente differente a seconda della regione dove avviene l’accesso alla struttura ospedaliera. Per altro, non sembra che la diversa frequenza relativa di codici bianchi nelle regioni sia legata a importi di ticket più leggeri (cioè più codici bianchi dove il ticket è minore) o più pesanti (meno codici bianchi dove il ticket è maggiore). E’ bene osservare, anche, che una politica che incentivi l’aumento degli accessi con codice bianco potrebbe essere motivata dall’idea di ridurre un utilizzo improprio del Pronto Soccorso.

Queste differenziazioni sulla politica di compartecipazione negli accessi al PS hanno un importante significato concettuale (come si è detto) in termini di iniquità e disuguaglianze ma uno scarso rilievo a livello economico globale: infatti, la raccolta complessiva dei ticket del PS a livello nazionale non arriva a 35 milioni di euro (dati Agenas 2022: era circa 45 milioni prima della pandemia), quasi 15 dei quali raccolti dal solo Veneto, e rappresenta circa il 2% di tutti i ticket sanitari (farmaceutica esclusa).

PNRR, ALLA PROVA

I dati disponibili (Agenas) sugli accessi al PS mostrano una grande eterogeneità tra le regioni, sia nella frequenza di accesso, sia nella frequenza relativa delle tipologie di priorità (codici colore), sia nel contributo economico che il cittadino versa al SSN. A spiegare queste variabilità possono essere chiamati in causa diversi fattori: l’eterogeneità in termini di rete di offerta (collocazione delle strutture ospedaliere, quantità di personale e risorse), il ruolo della assistenza territoriale ed il suo rapporto con quella ospedaliera, le carenze della medicina di base, le politiche di compartecipazione messe in atto dalle regioni, le scorciatoie per superare la lunghezza delle liste di attesa, e così via: una complessa combinazione di elementi che fa in modo che questo livello di assistenza risulti disuguale ed iniquo. Vedremo se e quanto le modificazioni introdotte dal PNRR, ed in particolare la attivazione delle case di comunità, riusciranno a modificare questo stato di cose.