Degenze e day-hospital diminuiti del 20%, visite ed esami del 39%. Solo per le cure oncologiche il calo è stato minimo. Da valutare se ci sia un peggioramento dello stato complessivo di salute della popolazione
Adesso che il virus Sars-CoV-2 sembra avere definitivamente allentato la sua morsa e che quindi non sia più necessario dedicare risorse al conteggio quotidiano dei casi, le energie disponibili si possono indirizzare verso altre questioni, in qualche modo sempre collegate alla pandemia ma che ne esplorano effetti che fino ad oggi sono rimasti, almeno numericamente, sotto traccia.
Una delle frasi più ricorrenti e cariche di preoccupazione da parte dei commentatori, ed in particolare degli oncologi, nei primi due anni di pandemia da Sars-CoV-2 metteva l’accento sul fatto che agli effetti sanitari diretti di questo virus (soggetti vaccinati, infetti, ricoverati, deceduti) bisognava aggiungere quelli che potremmo (arbitrariamente) definire effetti sanitari indiretti o indotti, ed il riferimento andava al tema generale della “rinuncia alle cure” da parte dei soggetti già affetti da (o in corso di valutazione per) qualche patologia, sia nella forma immediata di un ridotto o ritardato accesso ai servizi ed alle prestazioni sia in quella (a più media e lunga prospettiva) addirittura di un peggioramento e aggravamento di patologie preesistenti.
Si trattava di ipotesi alle quali anche chi scrive ha dato supporto (23/01/2022, ASSISTENZA OSPEDALIERA/ Ricoveri 2020 in caduta sotto i colpi delle ondate Covid), per lo meno con riferimento immediato alla diminuzione dell’accesso ai servizi: utilizzando il “Rapporto 2021” del Programma Nazionale Esiti si mostrava che gli ospedali, durante l’anno 2020 a forte presenza e circolazione del virus, avevano sensibilmente ridotto le attività programmabili.
A distanza di tempo cominciano ad emergere informazioni più estese e strutturate, anche se non ancora del tutto complete, su questo fenomeno del ridotto o ritardato accesso ai servizi sanitari: in particolare, almeno per quanto riguarda l’anno 2020 perché il 2021 è ancora troppo vicino per avere informazioni e dati sanitari riferiti al totale del nostro paese, sono disponibili informazioni dettagliate su tutti gli episodi di ricovero avvenuti e sul volume di ticket corrisposto dai cittadini a seguito delle prestazioni ambulatoriali erogate (Corte dei Conti, sezione delle autonomie, Referto al Parlamento sulla Gestione Finanziaria dei Servizi Sanitari Regionali, Esercizi 2020-2021). Certo, molto ancora manca, ad esempio con riferimento ai dati di mortalità per singole patologie, alle specifiche prestazioni ambulatoriali che non sono state erogate, ai tempi di attesa delle prestazioni, alla partecipazione agli screening organizzati, e via elencando, ma intanto quello che è disponibile permette di tracciare un quadro che non è più solo indiziario ma che comincia a descrivere con una certa specificità gli effetti indiretti della pandemia sul Servizio Sanitario Nazionale.
Come si sta ridisegnando
la funzione degli ospedali
Per predisporre questo documento ci si è affidati a tre fonti: le due già citate, e nello specifico i rapporti del Ministero della Salute sulle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) per gli anni 2019 e 2020 ed il referto della Corte dei Conti per gli esercizi 2020-2021, ed i dati sulla pandemia messi a disposizione dalla Protezione Civile ed organizzati. sulla piattaforma MADE (Monitoraggio e Analisi dei Dati dell’Epidemia). Dal punto di vista della analisi ci si è limitati a valutare la variazione assoluta e proporzionale degli eventi (misurati con diversi indicatori, come si vedrà in dettaglio) tra il 2019 ed il 2020.
Nota Bene. I puristi della statistica ci criticheranno (e noi diciamo: a ragione) perché il confronto proporzionale secco tra dati del 2020 e del 2019 sconta due contrapposti problemi: da una parte non tiene conto del trend temporale di medio-lungo termine dell’andamento dei ricoveri che, come noto, sono da tempo in diminuzione; dall’altra non considera che, seppur di poco, la popolazione del 2020 è più anziana di quella del 2019.
Per via del trend in diminuzione, senza il covid i ricoveri del 2020 sarebbero stati comunque minori di quelli del 2019; per via dell’aumento di età, senza il covid i ricoveri del 2000 sarebbero stati comunque di più di quelli del 2019. Se fossimo in banca a versare o riscuotere soldi ci potremmo probabilmente preoccupare di questi contrapposti fenomeni, ma per una stima degli effetti del covid ci possiamo ritenere sufficientemente soddisfatti della approssimazione che ne nascerà, anche perché numericamente parlando (come si osserverà) si ha a che fare sempre con valori a due cifre: cioè alcune decine di punti percentuali, segnale che i fenomeni che stiamo osservando sono fenomeni di assoluta rilevanza numerica.
Quanto costa il Servizio sanitario?
Ecco tutte le componenti di spesa
Secondo i Rapporti SDO del Ministero della Salute i ricoveri totali nel nostro paese sono diminuiti circa del 20%, le giornate di degenza sono diminuite del 15%, gli accessi in dayhospital del 25%, ed i ricoveri in riabilitazione anch’essi di circa il 25% (tabella 1): si tratta di un crollo decisamente rilevante considerato che si tratta di circa 1.700.000 ricoveri, di 9 milioni di giornate, e di 1.200.000 accessi in dh.
Tabella 1. Principali caratteristiche numeriche degli episodi di ricovero avvenuti in Italia negli anni 2019 e 2020. Fonte: Rapporti SDO, Ministero della Salute.
Dal momento che il virus Sars-CoV-2 sembra avere avuto un effetto maggiore sugli uomini ci si sarebbe potuti aspettare un analogo effetto sull’insieme delle ospedalizzazioni, fenomeno che invece non si è verificato: la riduzione dei ricoveri è uguale tra maschi e femmine (-20%).
Leggermente più ridotti sono risultati i ricoveri ordinari acuti nelle strutture pubbliche (-19%) rispetto a quelle private (-16%), mentre è ben più importante la programmati e ricoveri in urgenza, con i primi diminuiti del 25% ed i secondi del 13%. Importante è risultata la riduzione dei ricoveri in riabilitazione, crollati del 31% nel pubblico e del 22% nel privato. Meno 23% segnano i ricoveri chirurgici e -18% quelli medici, ed interessante è il risultato che riguarda i ricoveri cosiddetti “a rischio di inappropriatezza”, diminuiti del 30%, cioè quegli eventi sanitari che in buona parte avrebbero potuto essere trattati senza il ricorso al ricovero ospedaliero.
Da ultimo, per quanto riguarda i risultati di tabella 1, meritano un commento i ricoveri effettuati al di fuori della propria regione di residenza, diminuiti del 29% per i ricoveri ordinari acuti, del 30% per i day-hospital, del 38% per la riabilitazione e del 42% per la lungodegenza, mentre passando alla migrazione regionale per i ricoveri per tumore (la patologia più attenzionata dagli osservatori che lamentavano il mancato accesso alle prestazioni), la riduzione è risultata del 19% (inferiore quindi alla riduzione della migrazione per altre patologie).
Risultati di maggiore dettaglio sono presentati in tabella 2 con riferimento ad alcune selezionate patologie ed interventi/procedure. Il settore oncologico ha visto una sostanziale invarianza tra il 2019 ed il 2020 dei ricoveri per chemioterapia (-2%), una ridotta diminuzione per gli interventi di tumore dell’utero (-6%) e della mammella (-9%) ed una riduzione più evidente per gli interventi di tumore del colon-retto (-12%) e della prostata (-16%). Più accentuata è la riduzione per gli interventi di protesi d’anca (-17%), di angioplastica coronarica (-15%) e di bypass coronarico (-24%), riduzione che raggiunge i suoi valori più elevati con gli interventi per ernia inguinale (-43%) e per tonsillectomia (-48%).
Tabella 2. Andamento numerico degli episodi di ricovero avvenuti in Italia negli anni 2019 e 2020 per selezionate patologie e interventi. Fonte: Rapporti SDO, Ministero della Salute.
Sempre in tabella 2 sono presentati, sotto forma di proporzioni ogni 100.000 ricoveri, gli eventi avversi registrati durante gli episodi di ospedalizzazione: le infezioni dovute a cure mediche sono risultate stabili tra il 2019 ed il 2020, le infezioni post-chirurgiche sono aumentate del 24%, ed i traumi ostetrici in parto naturale sono aumentati del 13%.
Alcuni episodi di ricovero sono ritenuti indicatori di un non adeguato funzionamento della medicina del territorio, perché la loro eccessiva presenza è il segno che il territorio non è stato in grado di farsi carico dei problemi di queste persone evitando il ricorso al ricovero ospedaliero. La riduzione del tasso di ricovero per questi eventi tra il 2019 ed il 2020 è risultata molto rilevante: diabete non controllato (-28%), asma negli adulti (-45%), insufficienza cardiaca nei maggiori di 18 anni (-25%), patologie alcol correlate (-22%), malattie polmonari cronico ostruttive (-44%) e diabete con complicanze (-27%); mentre più limitata è la riduzione degli interventi per amputazione del piede diabetico (-11%).
Ancora da segnalare è la diminuzione dei ricoveri per alcuni episodi riferiti alla sola popolazione di età superiore a 65 anni: interventi per cataratta (-43%), per sostituzione dell’anca (-16%), per bypass coronarico (-24%), per angioplastica coronarica (-16%) e ricoveri per insufficienza cardiaca (-26%).
Provando ad esaminare i ricoveri per grandi gruppi patologici è utile l’osservazione della figura 1 dove la diminuzione percentuale delle dimissioni tra il 2019 ed il 2020 nel nostro paese è rappresentata per grandi categorie diagnostiche (MDC, nel linguaggio tecnico).
Molto piccola è la diminuzione dei ricoveri per malattie e disturbi del periodo neonatale (MDC 15: -2,5%), e piccola è la diminuzione per patologie della gravidanza, parto e puerperio (-6%). Seguono i ricoveri per ustioni (-10%) e poi via via quelli per tutte le altre categorie diagnostiche con percentuali di diminuzioni sempre più importanti e che arrivano a superare il 30%: malattie e disturbi dell'orecchio, del naso, della bocca e della gola (-39%), infezioni da H.I.V. (-37%), malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici (- 32%). L’unica voce in controtendenza riguarda, e non poteva essere diversamente, i ricoveri per malattie e disturbi dell'apparato respiratorio, che non sono diminuiti ma sono aumentati del 7%.
Figura 1. Variazione percentuale degli episodi di ricovero avvenuti in Italia negli anni 2019 e 2020 per grandi gruppi di patologie (MDC). Fonte: Rapporti SDO, Ministero della Salute.
Cosa si può dire a commento di queste prime evidenze sugli effetti generali che la pandemia potrebbe avere avuto sul fenomeno della ospedalizzazione? Osserviamo innanzitutto che la diminuzione degli episodi di ricovero è numericamente rilevante, si attesta nella grande maggioranza degli eventi su percentuali di alcune decine di punti ma per qualche tipologia di ricovero si situa addirittura tra il 40% ed il 50%. Al di là quindi delle finezze statistiche nelle stime è evidente che la presenza del virus e ciò che ne è conseguito (lockdown, distanziamento, protezioni individuali, …) ha avuto un effetto evidente condizionando (in diminuzione) tutte le attività di ricovero ad esclusione di quelle direttamente collegate agli effetti avversi del virus (malattie dell’apparato respiratorio).
Le diminuzioni osservate si presentano particolarmente intense per le attività meno complesse (o meno gravi) e per gli interventi meno impegnativi, per le attività programmate rispetto a quelle urgenti, per le attività a rischio di inappropriatezza e per le attività diurne, per le attività riabilitative e per i ricoveri in mobilità, e la riduzione dei ricoveri è stata più accentuata nelle strutture pubbliche rispetto a quelle private accreditate. Il crollo dei ricoveri ha mostrato valori molto elevati per diverse patologie e situazioni che in condizioni normali (assenza di virus) non necessiterebbero di un ricovero ospedaliero, e questa (insieme alla notevole riduzione dei ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza) la potremmo considerare una notizia positiva; per converso, notizia negativa, dobbiamo registrare un aumento degli effetti avversi (infezioni, traumi ostetrici, …) che si sono verificati all’interno degli episodi di ricovero. Da ultimo, merita osservare che dal punto di vista delle attività di ricovero l’area oncologica, contrariamente alle grida di dolore ripetutamente pronunciate dai professionisti, sembra avere subito di meno l’effetto negativo della presenza del virus: la riduzione dei ricoveri è stata decisamente inferiore rispetto ad altre condizioni patologiche.
Con le informazioni che seguono proviamo ad esplorare, sempre in tema di riduzione dei ricoveri, la variabilità di comportamento tra le regioni mettendola in relazione con la diffusione del virus per valutare se l’effetto di diminuzione dei ricoveri sia stato in qualche modo condizionato dalla diversa diffusione del virus stesso che si è osservata nell’anno 2020. Per queste elaborazioni le informazioni che abbiamo utilizzato per misurare la diffusione del virus sono, come si è già detto, quelle messe a disposizione dalla Protezione Civile ed organizzate sulla piattaforma MADE, ed in particolare il tasso di positività ed il tasso di mortalità per covid delle singole regioni per l’anno 2020.
La figura 2 riporta l’andamento della variazione percentuale degli episodi di ricovero avvenuti in Italia negli anni 2019 e 2020 in relazione al tasso di positività al Sars-CoV-2: ogni punto rappresenta una regione. Si osserva innanzitutto una robusta variabilità regionale sia nel tasso di positività che nella percentuale di diminuzione dei ricoveri: per questi ultimi si va da un -14% del Lazio ad un -30% della Calabria. Tra le due variabili si registra una certa relazione (R2=0,13), non fortissima, che va nella direzione per cui ad un aumento del tasso di positività al virus corrisponde una diminuzione proporzionale dei ricoveri che è minore: le regioni con diffusione del virus (tasso di positività) inferiore presentano una riduzione dei ricoveri tendenzialmente più elevata. La relazione con il tasso di positività è più forte (R2=0,25) se anziché la riduzione dei ricoveri si considera la riduzione delle giornate di degenza.
Figura 2. Variazione percentuale degli episodi di ricovero avvenuti in Italia negli anni 2019 e 2020 e tasso di positività al Sars-CoV-2. Analisi per regione. Fonte: Rapporti SDO, Ministero della Salute; dati Protezione Civile su piattaforma MADE.
Lo stesso fenomeno non si osserva se invece del tasso di positività consideriamo il tasso di mortalità (figura 3): in questo caso tra diminuzione proporzionale dei ricoveri e tasso di mortalità non vi è alcuna relazione (R2=0,02).
Figura 3. Variazione percentuale degli episodi di ricovero avvenuti in Italia negli anni 2019 e 2020 e tasso di mortalità per covid. Analisi per regione. Fonte: Rapporti SDO, Ministero della Salute; dati Protezione Civile su piattaforma MADE.
Interessante è osservare cosa succede negli andamenti degli episodi di ricovero per intervento chirurgico e per ricovero di tipo medico in relazione sempre al tasso di positività al virus (figura 4). La parte superiore della figura 4 riporta l’andamento della variazione percentuale 2019-2020 degli episodi di ricovero chirurgico in relazione al tasso di positività al Sars-CoV-2: tra le due variabili si registra una certa relazione (R2=0,11), non fortissima, che va nella direzione per cui ad un aumento del tasso di positività al virus corrisponde una maggiore diminuzione proporzionale dei ricoveri; la parte inferiore della stessa figura riporta invece l’andamento della variazione percentuale 2019-2020 degli episodi di ricovero medico in relazione sempre al tasso di positività al virus: tra le due variabili si registra una forte relazione (R2=0,57), ma questa volta va nella direzione opposta, e cioè nella direzione per cui ad un aumento del tasso di positività al virus corrisponde una minore diminuzione proporzionale dei ricoveri. Risultato analogo ai ricoveri medici si riscontra per i ricoveri urgenti: l’andamento è nella direzione per cui ad un aumento del tasso di positività al virus corrisponde una minore diminuzione proporzionale dei ricoveri urgenti, e la relazione è importante (R2=0,36).
Figura 4. Variazione percentuale degli episodi di ricovero per intervento chirurgico (parte superiore) e per ricovero medico (parte inferiore) avvenuti in Italia negli anni 2019 e 2020 e tasso di positività per Sars-CoV-2. Analisi per regione. Fonte: Rapporti SDO, Ministero della Salute; dati Protezione Civile su piattaforma MADE.
Le figure riportate sono esempi dei differenti andamenti riscontrati tra le variabili che descrivono i diversi aspetti della diminuzione dei ricoveri e quelli che descrivono la diffusione regionale del virus nel 2020. Cambia di volta in volta solo il valore dell’indice che descrive la forza della associazione tra le variabili. Per tutte le variabili che descrivono la diminuzione percentuale dei ricoveri tra il 2019 ed il 2020 si registra una notevole variabilità tra regioni, variabilità che non sempre trova una adeguata spiegazione nella diversa diffusione geografica del virus. Come succede in tutti i fenomeni complessi la spiegazione dei diversi andamenti chiama necessariamente in causa molte ragioni: a chi scrive sembra che tra queste abbiano giocato un ruolo spesso rilevante (anche se non esclusivo) la pandemia e tutto ciò che le è girato attorno.
Il terzo capitolo di questo contributo riguarda le prestazioni ambulatoriali, altro argomento spesso richiamato come effetto indiretto ed indotto della presenza del virus. In questo caso, purtroppo, non sono disponibili report a livello nazionale sulla quantità e tipologia di prestazioni ambulatoriali erogate e pertanto risulta più difficile catturare le caratteristiche delle variazioni che sono intervenute. Per quanto parziale, però, come descrittore di cosa è cambiato nella erogazione delle prestazioni ambulatoriali si può considerare il volume economico dei ticket raccolti a seguito delle prestazioni erogate, nell’ipotesi che la variazione dei ticket rappresenti un indicatore sufficientemente affidabile dell’andamento complessivo delle prestazioni erogate. Considerato che la applicazione della normativa sulla compartecipazione alla spesa (i ticket, appunto) prevede modalità diverse da regione a regione, ed in particolare tra le regioni che sono (Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Molise, Puglia, Sicilia) e quelle che non sono in piano di rientro, è poco importante il volume complessivo della raccolta in ogni regione, ma non essendo cambiate le regole tra il 2019 ed il 2020 la eventuale variazione della raccolta tra i due anni dovrebbe riflettere, almeno in termini di indicazione, l’andamento generale della erogazione delle prestazioni ambulatoriali. Come detto la fonte dei dati è il referto della Corte dei Conti e la tabella 3 sintetizza i dati regionali.
Tabella 3. Andamento numerico delle entrate da ticket (in migliaia di euro) per prestazioni ambulatoriali effettuate in Italia negli anni 2019 e 2020. Analisi per regione. Fonte: Corte dei Conti, Rapporto al Parlamento; dati Protezione Civile su piattaforma MADE.
La diminuzione percentuale (2020-2019) delle entrate da ticket è piuttosto robusta: si va dal -26% del Molise al -48% della Liguria, con una media nazionale che si attesta sul -39%.
In termini di variazione assoluta pro-capite del ticket si va dai -4 euro della Sicilia ai -21 euro della Valle d’Aosta. Se queste variazioni si possono considerare una stima ragionevole della diminuzione complessiva delle prestazioni ambulatoriali erogate se ne deve ricavare che la riduzione delle attività ambulatoriali (-39%) è risultata molto più elevata della riduzione delle attività di ricovero (-20%).
Su valori di riduzione mediamente più elevati l’andamento della variazione percentuale delle entrate da ticket ambulatoriali in relazione al tasso di positività al Sars-CoV-2 è risultato analogo (R2=0,13) a quanto osservato per i ricoveri, ed anche per i ticket (come per i ricoveri) la riduzione percentuale osservata non risulta correlata con il tasso di mortalità (R2=0,03).
Per completare l’analisi che qui è stata proposta, che per il momento si è limitata ad esplorare solo il problema della variazione nell’erogazione di alcune prestazioni, mancano ancora molti dati: mancano, ad esempio, i dettagli sulle specifiche prestazioni ambulatoriali erogate (la sola valutazione dei ticket, per quanto presenti risultati interessanti, è certamente parziale e largamente incompleta); mancano dati sulla realizzazione dei programmi di screening, sulla erogazione delle prestazioni sociosanitarie, sulle liste di attesa, sulle patologie legate al disagio nei giovani, e così via. Ma anche in assenza di queste ulteriori informazioni, e coscienti che anche quello descritto è un quadro del tutto parziale, ciò che ci si presenta è inequivocabile: ai soggetti interessati dagli effetti diretti del virus (in termini di vaccinazioni, infezioni, ospedalizzazioni e decessi) occorre aggiungere la mancata esecuzione di prestazioni di ricovero (-20%) ed ambulatoriali (-39%).
In questo contesto di forzate rinunce alle cure, almeno in termini di diminuzione delle prestazioni erogate, anche qualora riuscissimo a completare il quadro con l’analisi delle informazioni mancanti che abbiamo elencato rimarrebbe un ulteriore e fondamentale passaggio da fare: valutare se la rinuncia (o il ritardato accesso) alle cure abbia provocato anche un peggioramento dello stato complessivo di salute della popolazione rilevabile attraverso i dati. Nell’ipotesi, assai ragionevole, che la mancata erogazione delle prestazioni (o almeno di una parte di esse) abbia introdotto un vulnus sanitario nelle persone che non hanno potuto (o voluto) usufruire di dette prestazioni ci si deve aspettare un necessario peggioramento dello stato di salute di queste persone, ma per il momento non abbiamo ancora le informazioni che servono per sottoporre a valutazione questa ipotesi.
Analisi dei dati forniti dal rapporto Ocse "Health at a glance"
Bene la bassa mortalità e l'attesa di vita. Carenza di infermieri e meno posti letto rispetto alle nazioni più avanzate. La percentuale della spesa sul pil ci colloca a metà tra Ovest e Est. Criteri e avvertenze per una valutazione
La partecipazione dei pazienti ai costi delle prestazioni
Tassa ingiusta o strumento utile? Di sicuro regole troppo eterogenee e differenze eclatanti tra Regioni generano condizioni di non equità nell’accesso dei cittadini alle cure. Urge una riforma
Nuova Atlantide N.1 - Gennaio 2021 | LA FEBBRE DEL MONDO. DAL COVID ALLA MEDICINA DEL FUTURO
L’irruzione sulla scena mondiale del Covid-19 rende più drammatico il bisogno di sistemi sanitari solidi e universalistici. Ma costringe a fare i conti con una crisi più globale: con le palesi contraddizioni del neo-liberismo a trazione finanziaria e con la grave disarticolazione della società. Stato e mercato possono essere i due soli protagonisti della politica e dell’economia? Gli autori sostengono la tesi che solo in presenza di una comunità forte e solidale Stato e mercato possono adeguatamente funzionare. Ciò fa emergere il valore e la necessità della cultura sussidiaria. A sua volta chiamata ad essere generativa di novità in campo aperto, senza ripiegarsi su vecchi schemi.
