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Per il funzionamento del Servizio sanitario nazionale / 2

Medici e infermieri: quanti
ce ne serviranno? Il caso è serio

Nei prossimi cinque anni i nodi verranno al pettine: alla scarsità di infermieri si aggiungerà lo scarso ricambio generazionale dei medici e la perdita di attrattiva della professione. È urgente che la politica prenda coscienza della situazione e agisca

Nella prima parte di questo scritto - Medici e infermieri: quanti ce ne serviranno? I dati attuali -  abbiamo fissato numericamente il quadro della situazione al 31.12.2020 ed espresso qualche (preoccupata) previsione per gli anni a venire, ci possiamo chiedere se medici e infermieri del nostro SSN sono tanti o sono pochi. In assenza di una metodologia condivisa per il calcolo del fabbisogno di personale si è soliti adottare il metodo dei confronti internazionali, approccio che anche qui sarà proposto nonostante i difetti che saranno dettagliati in seguito.

La figura 3 riporta il numero di medici ogni 1.000 abitanti in molte nazioni europee nel 2020.

Figura 3. Numero di medici ogni 1.000 abitanti nelle nazioni europee. Dati Eurostat, 2020.

Il nostro paese si posiziona quasi al centro della distribuzione (barra verde) con un valore di 4 medici ogni 1.000 ab., appena superiore alla media europea (barra blu) che è di 3,8 medici ogni 1.000 ab. In sostanza dovremmo dire che ad oggi i medici non mancherebbero (sempre condizionale), ma se teniamo conto di quelli che usciranno dal SSN nei prossimi anni se non verranno adeguatamente rimpiazzati la posizione dell’Italia diventerebbe quella espressa dalla linea rossa in figura 3, finiremmo cioè tra le nazioni con minor numero di medici.

 

 

Sanità, nei modelli di valutazione dare spazio all’ottica del paziente

 

INADEGUATO RAPPORTO MEDICI-INFERMIERI

Se esaminiamo il rapporto tra infermieri e medici in Europa (figura 4) vediamo che l’Italia (rapporto = 1,4) si classifica tra le nazioni in cui tale rapporto è più basso (media europea = 2,3), e se si tiene conto che la quota di medici (4 x 1.000 ab) è leggermente superiore a quella europea (3,8 x 1.000 ab) ne consegue che ogni 100 infermieri che ci sono in media in Europa, in Italia ce ne sono solo 64, il che denota che la vera carenza di oggi non sarebbe nel personale medico bensì in quello infermieristico.

Figura 4. Rapporto tra infermieri e medici nelle nazioni europee. Dati Eurostat, 2020 (da Agenas).

LIMITI DEI CONFRONTI INTERNAZIONALI

Nel commentare questi confronti internazionali si è usato il condizionale non solo per la necessaria prudenza che richiede questo tipo di approccio ma anche perché il metodo del confronto internazionale a chi scrive non appare del tutto adeguato per più di una ragione:

  • L’investimento in sanità è legato alla ricchezza (esempio: PIL pro-capite) di un paese, e più un paese è ricco maggiore è la spesa sanitaria (esempio: spesa pro-capite);
  • La struttura dei sistemi sanitari europei è molto diversa, e molto differente tra le nazioni sono sia la quota di sanità coperta dal sistema pubblico (SSN) e dal privato fuori SSN che il ruolo attribuito alle figure professionali (medici, infermieri) all’interno del servizio sanitario;
  • La struttura (e la completezza, qualità, …) dei sistemi informativi delle diverse nazioni non garantisce che i dati numerici disponibili siano del tutto confrontabili, soprattutto quando le differenze non sono grosse o estreme.

 

 

Il futuro dei sistemi sanitari dopo la pandemia

 

 

LA MEDICINA SUL TERRITORIO

Nel contesto descritto merita un approfondimento la medicina del territorio, anche per le attese generate dalla realizzazione del PNRR, ed in particolare la situazione dei medici di medicina generale (MMG) e dei pediatri di libera scelta (PLS). Erano 42.428 i MMG nel 2019, sono scesi a 40.250 nel 2021, una discesa dell’ordine del 5% (-2.178 unità); parimenti i PLS sono passati da 7.408 del 2019 ai 7.022 del 2021 (-368 unità) anch’essi in diminuzione del 5%.

Molto eterogenea è la frequenza (ogni 10.000 ab) di questi professionisti nelle regioni italiane (figura 5).

Figura 5. Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta ogni 10.000 abitanti per regione. Anno 2020.

 

Per gli MMG si passa dagli 8,55 della Basilicata ai 5,6 della provincia autonoma di Bolzano, con una media nazionale di 7,04; per i PLS si va dagli 1,43 della Sicilia agli 0,93 del Piemonte, con una media italiana di 1,23 ogni 10.000 abitanti.

Eterogeneo nel nostro paese è anche il numero medio di assistiti in carico agli MMG (figura 6): si va dai 1.454 assistiti per MMG in Trentino Alto Adige ai 1.049 dell’Umbria, con una netta distinzione tra nord (1.326), centro (1.159) e sud (1.102) del paese.

Figura 6. Media numero di assistiti per medico di medicina generale per regione. Anno 2020.

IL DOCUMENTO DI AGENAS...

Un ultimo impulso alle riflessioni che stiamo proponendo viene da un recente documento di Agenas risultato di un ampio e articolato gruppo di lavoro istituito per individuare criteri utili per la definizione del fabbisogno di personale del SSN (Agenas: Metodo per la determinazione del fabbisogno di personale del SSN, 10/6/2022). Il documento, sviluppato in coerenza con la riorganizzazione della rete ospedaliera a seguito del DM 70 del 2 aprile 2015 (“Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi alla assistenza ospedaliera”), come dice Agenas, fornisce criteri che si applicano a quelle regioni che hanno attuato il processo di adeguamento alle disposizioni del DM 70/2015 e che, implementando gli interventi previsti dal PNRR per quanto riguarda il potenziamento ed il riorientamento della rete di assistenza territoriale, si trovano nella condizione di poter razionalizzare il ricorso alle cure ospedaliere. Due sono i contesti a cui la metodologia proposta si indirizza, il fabbisogno di personale ospedaliero ed il fabbisogno di personale operante in ADI (Assistenza Domiciliare Integrata), ed in entrambi i casi la proposta fa riferimento alle sole strutture pubbliche.

 

 

Quanto costa il servizio sanitario?

Ecco tutte le componenti di spesa

 

...DELUDE LE ATTESE

Il titolo del documento sembrerebbe essere proprio la risposta alla domanda che ha aperto questa riflessione (quante persone servono per far funzionare il SSN), almeno per i due contesti analizzati (ospedale, ADI), ma purtroppo dobbiamo ammettere che le nostre attese (dopo avere attentamente analizzato il documento) sono andate completamente deluse per diversi motivi. [Una disamina specifica dei diversi elementi considerati dalla metodologia eccede gli scopi di questo contributo: rinviamo pertanto gli interessati all’argomento alla lettura del documento per i dettagli metodologici della proposta, troppo lunghi da riportare in questo scritto, ed andiamo al nocciolo delle criticità]

  • La metodologia proposta si disinteressa completamente del fatto che da quasi tre anni siamo immersi in una pandemia che ha completamente stravolto la realtà ospedaliera (e non solo, ma qui ci interessa il tema ospedale perché è l’oggetto cui si indirizza la proposta): il problema è che l’ospedale di domani non potrà più essere l’ospedale dell’era pre-covid ed è evidente che i criteri formulati a partire da tale modello organizzativo (vecchio) risulteranno necessariamente obsoleti e inadatti. Sono criteri pre-pandemici ma che dovranno essere applicati ad un modello organizzativo post-pandemia.

A proposito di pandemia il modello proposto si limita ad affermare che dopo il 2019 andranno aggiunte le esigenze derivanti dal potenziamento delle terapie intensive e semintensive, dalla implementazione dei percorsi dedicati, dalle esigenze di tracciamento e dalle necessità relative alla vaccinazione, ma nessun criterio è offerto per affrontare queste tematiche.

  • Sono molte le figure professionali che non sono state valutate dalla metodologia (esempio: dirigenza sanitaria non medica, molte figure del comparto come il fisioterapista, il logopedista, il tecnico audiometrista, il dietista, …) per motivi diversi: insufficiente numerosità nel campione analizzato, indisponibilità di informazioni adeguate, difficoltà a distinguere la quota di lavoro ospedaliero per figure professionali che non agiscono solo in ospedale, e così via. La metodologia è quindi in grado di individuare solo un risultato parziale e necessita di essere completata.
  • I dati presentati in precedenza mostrano in maniera inequivocabile l’eterogeneità che caratterizza i territori del nostro paese, eterogeneità molto evidente già a livello dei valori medi regionali ma che diventerebbe ancora più ampia e rilevante qualora si scendesse a livelli territoriali più ridotti (province, ASL): basterebbe pensare alla eterogeneità esistente entro regioni come la Lombardia, il Veneto, il Lazio, la Campania, etc. Il metodo proposto si fonda sulla ipotesi che tale eterogeneità non esista perché spianata dalla applicazione sia del DM 70/2015 che del PNRR, ed impone quindi criteri uguali per tutti e che non tengono conto delle peculiarità locali.

Non si tratta qui di rivendicare la logica dei “mille campanili” ma di applicare il principio di sussidiarietà, di riconoscere il valore della prossimità, di apprezzare le utili diversità (e non i forzosi distinguo): non si deve far finta di essere una pianura sanitaria perché è la realtà che si fa (o si farà) carico di dimostrare quanto e come siamo diversi.

  • Il risultato più atteso manca. Dopo la lunga e dettagliata descrizione della complessa metodologia proposta sarebbe stato naturale aspettarsi, almeno esemplificativamente, una sua applicazione (per quanto parziale, prudenziale, …) alla situazione attuale con l’obiettivo di identificare se il personale oggi operante nelle strutture valutate (ospedali, ADI) si avvicina alle attese o se ne allontana (ed in quale direzione) in maniera importante. Purtroppo questa essenziale informazione non è stata fornita (ammesso che sia stata prodotta) e la metodologia proposta finisce per essere solo un complesso esercizio di stile, senza alcuna conseguenza operativa e senza alcuna possibilità di valutarne la adeguatezza ed affidabilità. I più volenterosi (e ci sono) potranno al più verificare se il proprio specifico contesto produce risultati che si conformano ai (ovvero si discostano dai) criteri proposti: sinceramente un po’ poco rispetto al lavoro fatto ed alle attese che il metodo induce.

IN SINTESI

Riassumendo, e precisando che dalle considerazioni svolte in quanto precede manca ancora il computo delle risorse di personale richieste per la realizzazione del PNRR, si può dire che:

  • Ad oggi non siamo in grado di dire quale sia il fabbisogno di personale necessario per far funzionare il SSN, cioè per erogare i livelli essenziali di assistenza richiesti dalla legge, e di conseguenza qualsiasi ragionamento serio sulla eventuale mancanza di personale non è fondato sulla roccia ma è costruito sulla sabbia;
  • Se diamo qualche valore ai confronti internazionali, seppure avendo presenti le criticità che abbiamo segnalato, dobbiamo dire che il numero complessivo di medici rapportato alla popolazione appare congruo mentre invece è del tutto insufficiente il numero degli infermieri;
  • La congruità complessiva dei medici nasconde però da una parte la loro eterogenea distribuzione nelle regioni del nostro paese, soprattutto con riferimento alla medicina di base (MMG, PLS) e dall’altra la carente presenza di alcune specializzazioni (emergenza-urgenza, ad esempio);
  • Molti però sono i segnali che la situazione stia decisamente peggiorando: preoccupa soprattutto l’innalzamento dell’età media del personale ed il conseguente fenomeno cosiddetto della “gobba pensionistica”, fenomeno particolarmente minaccioso a breve (prossimi 5 anni) per la componente medica;
  • Il blocco delle assunzioni e gli interventi economici effettuati su SSN per ottenere il controllo della spesa sanitaria hanno interrotto la regolare alimentazione dei ruoli e sono all’origine del mancato ricambio generazionale che si sta osservando;
  • Il personale che serve, soprattutto medici ed infermieri, risulta disponibile solo a seguito di un lungo periodo di formazione, il che chiama in causa un ripensamento globale dell’offerta formativa, anche alla luce delle nuove competenze professionali richieste dalla implementazione delle attività previste nel PNRR;
  • Ci sono anche segnali che sia in diminuzione l’attrattiva, in termini di riconoscimento sociale oltre che economico, delle professioni sanitarie e che quindi si debba mettere mano anche a qualche sistema di incentivazione dei professionisti, evitando però il ricorso a forme e modalità di acquisizione di forza lavoro emerse nel periodo emergenziale che destano sicure perplessità (gettoni di presenza);
  • I provvedimenti adottati nel corso della pandemia hanno prodotto qualche risultato temporaneo ma non hanno introdotto significative variazioni nella consistenza del personale. In particolare non è chiara quale dovrà essere l’organizzazione del SSN, soprattutto il contesto ospedaliero, in una fase post-pandemica e quali le sue necessità di personale.

LA POLITICA

Come si usa dire: il caso è serio, e ci auguriamo che chi se ne deve occupare (la politica in primis) per individuare soluzioni praticabili trovi nelle considerazioni e nelle informazioni qui presentate elementi utili per formulare proposte.

Ha contezza del problema la politica? Guardando i provvedimenti adottati almeno nell’ultimo decennio (blocco delle assunzioni, tetto di spesa al personale, …) dobbiamo con rammarico concludere che se attenzione c’è stata al SSN questa non si è rivolta ai problemi del personale. Del nuovo Ministro per ora conosciamo solo le intenzioni , che ci manifestano l’interesse a mettere mano alla partita, in particolare per alcuni settori come il territorio (per via soprattutto del PNRR) e l’emergenza-urgenza, con lo strumento economico (aumento dello stipendio, adozione di incentivi), ma è tutto il disegno della filiera produttiva che merita una riflessione ed una riprogettazione, soprattutto per quanto riguarda la formazione perché i professionisti che servono, di tutte le categorie, non si trovano tutti i giorni sulle bancarelle dei mercati rionali e la loro preparazione richiede percorsi adeguati (oggi, per altro, non del tutto presenti nell’offerta formativa esistente) e, soprattutto, tempi lunghi, il che accentua la necessità di lungimiranza di cui si deve dotare chi si vuole assumere il compito della programmazione del settore.

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