Patto sociale per una sanità
equa, universale e sostenibile

La presentazione del Rapporto “Sussidiarietà e.… salute” a Milano si è svolta il 5 maggio al Centro Congressi della Cariplo. Le relazioni sono state di Giorgio Vittadini, Presidente Fondazione per la Sussidiarietà, e di Gilberto Turati, Professore di Scienza delle Finanze, Dipartimento di Economia e Finanza e Vice Direttore dell’Osservatorio Conti Pubblici Italiani, Università Cattolica del Sacro Cuore, Sede di Roma. Saluti introduttivi di Attilio Fontana, Presidente Regione Lombardia e di Giuseppe Sala, Sindaco di Milano 
Di seguito appunti sintetici dei loro interventi (non rivisti dagli autori).

 FONTANA - Nel saluto introduttivo il presidente della Regione Lombardia, Attilio Fontana, Fontana, parte dal problema delle liste d’attesa, a proposito delle quali fa presente che nel 2025 e 2026 si + registrato un qualche miglioramento a seguito di iniziative della Regione. Resta molto da fare. “Ma avere istituito una Cabina di regia sul problema si sta dimostrando una buona scelta, come importante è il Centro di prenotazione unica (CUP) regionale.

Dobbiamo sicuramente prendere in considerazione la necessità di sviluppare la medicina territoriale. È chiaro che affrontare il problema — ne parlavo con il Presidente Vittadini poco fa — di una riforma sanitaria comporterebbe la necessità, come diceva monsignor Paglia, di riattivare uno spirito costituente”. “Una riforma, poi, non potrebbe prescindere dall’ambito dei medici di medicina generale. La loro scarsità è un problema, mentre abbiamo bisogno di rendere il medico di medicina generale il vero primo punto di accesso alla sanità”.

In conclusione, Fontana dice di ritenere “importantissimo questo Rapporto su sussidiarietà e salute, che spero che possa essere davvero l’inizio di un confronto vero e di una valutazione condivisa”.

SALA – “Come diceva il mio collega Attilio Fontana, la politica deve avere la saggezza, in questa fase, di non strumentalizzare. Chi fa politica in questo territorio — e questo riguarda sia me sia lui — deve rassegnarsi al fatto che i cittadini sono molto più esigenti che altrove.

Questo è un punto su cui bisogna riflettere e cominciare a lavorare, affiancando chi, come la Fondazione, svolge un grande lavoro di analisi”.

Sala ha quindi passato in rassegna alcuni aspetti del bisogno socio-sanitario in Milano: 

Milano è contemporaneamente una città molto giovane (220.000 studenti universitari, molti fuori sede) e molto anziana. Poi c’è il tema del disagio mentale esploso in questi anni, che significa necessità di cura e di attenzione ma rappresenta anche problemi per la società, percepiti soprattutto in termini di sicurezza”. 

“Allora dobbiamo guardare avanti, trovare strumenti nuovi, costruire alleanze forti. Ed è anche per questo che guardo con grande interesse al lavoro della Fondazione per la Sussidiarietà”.

 VITTADINI – “Questo Rapporto nasce dalla sentenza della Corte Costituzionale, che ribadisce come la spesa sanitaria sia costituzionalmente necessaria e rappresenti quindi l’ultima tipologia di spesa che deve essere tagliata. È un fattore di sviluppo e di crescita del Paese. L’Europa è l’unico luogo al mondo dove ogni persona, al di là del censo, del reddito o della razza, ha diritto di essere curata, istruita e usufruire di un welfare. Dobbiamo difendere questi valori, perché significano che i nostri Paesi sono fondati sulla dignità della persona. I servizi sanitari, nella nostra concezione, sono beni meritori. Non rispondono a logiche di mercato; garantiscono l’accesso a prestazioni vitali, nascono dalla tassazione generale e rappresentano quindi un fattore redistributivo. Riducono i costi sociali e promuovono l’uguaglianza delle opportunità. Sono inoltre beni relazionali e la loro efficacia dipende dalla qualità delle relazioni di cura”.

Chiarita questa concezione europea e umanistica della salute, Vittadini ha elencato i principali problemi emergenti: 

- l’aumento dei bisogni sanitari e sociosanitari. “La speranza di vita alla nascita è di 83 anni, la speranza di vita in buona salute è di 58 anni. Ci sono quindi 25 anni in cui, mediamente, si vive con problemi”.

- la prevalenza delle malattie croniche negli anziani. Oltre a pluripatologie, stati ansioso-depressivi, problemi motori, limitazioni della mobilità, bisogni assistenziali.

Oltre il 40% della popolazione ha una patologia cronica. Il 40% della popolazione è affetto 

- le dipendenze: l’87% delle 114.000 persone con dipendenze è costituito da soggetti già in carico ai servizi, ma esiste un 13% ancora da prendere in carico

- il disagio mentale, ricordato sia da Sala sia da Fontana

- si aggiunge il fatto che la famiglia, un tempo argine a queste difficoltà, sta diventando sempre più mononucleare e non può reggere situazioni di questi tipo (9,7 milioni di persone vivono sole. Il 47% ha più di 65 anni).

A questi punto Vittadini ha sottolineato che sono messi in crisi i principi fondamentali di uguaglianza, equità e universalità del servizio sanitario: “Nella realtà, il 10% della popolazione fatica ad accedere alle cure. Nel rapporto viene documentato chiaramente come, di fronte a queste difficoltà, siano soprattutto i più poveri a trovarsi in condizioni critiche”.

Poi è passato al tema delle risorse. “Che cosa è successo negli ultimi anni? Sono stati effettuati tagli orizzontali. I tagli cumulati tra il 2010 e il 2019, cioè prima del Covid, ammontano a 37 miliardi di euro. Oggi il 25% della spesa sanitaria è out of pocket, cioè sostenuta direttamente dai cittadini al di fuori del Servizio Sanitario Nazionale”.

Proposte? “Occorre un nuovo patto sociale. Dobbiamo ritrovare, come in un momento costituente, un punto zero condiviso, nel quale individuare un minimo comune denominatore di pensiero. Concretamente? Una diversa allocazione della spesa, non si possono fare tagli lineari. Poi studiare LEA e LEP in modo organico. Soprattutto si tratta di progettare - 

e qui introduco uno dei punti centrali della seconda parte del Rapporto - a budget di cura costruiti sui pazienti e non sulle strutture”.

Altri punti cardine illustrati da Vittadini: la prevenzione, la valutazione della qualità, la continuità assistenziale, le Case di comunità, la medicina territoriale, l’integrazione tra sanità e sociale. E infine serve una governance sussidiaria.

“Qui arrivo al punto cruciale: l’idea della presa in carico del paziente. Il paziente deve trovare, all’interno di un sistema organico composto da servizi pubblici, privati e non profit — un punto unico di accesso. Un luogo in cui il medico lo segua prima dell’ospedale, lo accompagni nel ricovero e continui a seguirlo dopo le dimissioni, garantendogli un percorso che da solo non potrebbe mai sostenere”.

GILBERTO TURATI -  Parla di “Un sistema sanitario non sostenibile” , in tre atti con un preambolo e un epilogo. 

Tesi: “Il Servizio Sanitario Nazionale non è più sostenibile né economicamente né socialmente, se continuiamo a pensarlo come un sistema ospedalocentrico. Potrebbe però tornare a essere sostenibile se finalmente riuscissimo ad attuare quelle riforme di cui si parla da decenni, in particolare quelle sulla sanità territoriale. Quello che oggi manca è la sostenibilità politica di questo nuovo modello”.

Primo atto. 

“Dobbiamo chiederci perché la spesa sanitaria potrebbe crescere. Perché gli anziani consumano più servizi sanitari rispetto ai giovani. Se aumenta la quota di anziani sul totale della popolazione, aumenta automaticamente anche la spesa sanitaria da finanziare, persino a parità di costo dei servizi”.

Ed è un errore favorire una lettura della spesa sanitaria come semplice costo, anziché come investimento. “La retorica del taglio non è quella corretta. La parola giusta è  efficientamento. Non dobbiamo tagliare indiscriminatamente: dobbiamo spendere meglio le risorse disponibili. E se andiamo a prendere i modelli più aggiornati di forecasting della spesa sanitaria, quello che conta nell’andare a determinare la dinamica della spesa sanitaria sul PIL è la spesa sociale. E se andiamo sul forecast, dobbiamo mettere sul tappeto circa un punto di PIL in più da qui al 2070.”

Secondo atto

"Come facciamo a rispondere all’aumento atteso della spesa se vogliamo che questa spesa continui a essere sostenibile. L’opzione giusta è quella di rivedere la spesa. Spendere meglio". 

Terzo atto

"Quali sono le riforme necessarie per preservare l’universalismo e quindi per continuare a garantire il Servizio Sanitario Nazionale così come lo conosciamo? “Dovremmo partire dalla domanda relativa a quali servizi abbiamo davvero bisogno e quali servizi avremo bisogno in futuro. E la risposta la danno gli esperti di questo settore, cioè gli epidemiologi. Sono loro che sanno esattamente cosa succederà in termini di malattia.

"Presa in carico e continuità assistenziale. Le strutture per l’intervento sulla fase acuta e urgente ci sono; meno le strutture per la successiva riabilitazione; il punto più critico è “lo step 3, l’assistenza domiciliare. “Il finanziamento pubblico è disomogeneo e gran parte del carico ricade sulle famiglie. Gli ospedali di comunità dovrebbero servire per la fase post-acuta. Le case della comunità dovrebbero essere il punto territoriale con equipe multidisciplinari, medici di medicina generale, infermieri, assistenza domiciliare integrata e integrazione tra sanitario e sociale”.

Epilogo

“Sulle riforme ci sono segnali contrastanti. Abbiamo fatto la riforma del DM 77 del 2022, ma nel gennaio 2026 c’è una delega al governo per riorganizzare assistenza territoriale e ospedaliera e rivedere il Servizio Sanitario Nazionale. E poi il DM 70 del 2015 non è mai stato attuato. Perché dobbiamo riformare una riforma appena fatta? Non è chiaro.

"C’è una bozza recente sulla medicina generale che va in una direzione sensata, perché riconosce che i giovani medici vogliono entrare nelle Case della comunità e ridefinire la professione. Ma c’è forte pressione di categoria e non è chiaro se la riforma sarà attuata.

"E poi c’è il buco nero del socio-sanitario: frammentazione totale, nessuno se ne occupa politicamente. E torno al punto iniziale: manca una struttura logica di consenso per portare avanti queste riforme. Per questo forse si parla di patto sociale: una presa di coscienza collettiva che queste sono le cose da fare, indipendentemente dal colore politico”.