Un mondo complesso di 27.000 strutture pubbliche e private accreditate, 210.000 posti letto, oltre 6 milioni di ricoveri, quasi un miliardo di analisi di laboratorio e mezzo miliardo di ricette. E si scopre che la Lombardia...
La salute è un bene troppo spesso concepito in modo così esclusivamente individuale e personale che non ci si rende conto della quantità di risorse che sono necessarie in un paese come il nostro per affrontare i bisogni sanitari che ogni giorno emergono. Per averne almeno una idea complessiva proviamo a rispondere alla domanda: ma quanto è grande il Servizio Sanitario Nazionale (SSN)? E quali sono le attività che lo compongono?
Per non correre il rischio di esprimere solo opinioni personali, legittime per altro alla luce delle sensazioni che ognuno di noi ha ogni volta che ci capita di fare l’esperienza dell’uso del SSN, proviamo una volta tanto ad affidarci ai dati ufficiali, come quelli messi a disposizione, ad esempio, dal più recente “Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale. Assetto organizzativo, attività e fattori produttivi del SSN. Anno 2019” prodotto dall’Ufficio di Statistica della Direzione Generale della digitalizzazione del Sistema Informativo Sanitario e della Statistica del Ministero della Salute.
L’Annuario Statistico elabora e riassume tutti i dati che vengono trasmessi al Ministero della Salute attraverso i flussi informativi cosiddetti correnti, cioè i flussi che costituiscono la rete delle informazioni raccolte in maniera organica e standardizzata in tutte le regioni e sono trasmesse con periodicità definita al ministero. É bene osservare che i dati si riferiscono all’anno 2019 e pertanto non sono ancora rappresentati gli effetti della applicazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), ed è altrettanto necessario specificare che sono escluse dal conteggio dell’annuario le strutture private non accreditate, cioè quelle strutture dove le prestazioni (che sono autorizzate) non sono erogate per conto del SSN.
Visto che abbiamo usato l’espressione “non sono erogate per conto del SSN” è opportuno fare una piccola precisazione. Non è il criterio del “pagamento della prestazione” che identifica le strutture private non accreditate, perchè prestazioni a totale o parziale pagamento da parte del cittadino (esempio: prestazioni specialistiche, prescrizioni farmaceutiche, residenze sanitarie, …) sono erogate anche dentro il SSN da strutture pubbliche o private accreditate.
Complessivamente le strutture che erogano assistenza sanitaria nel nostro paese sono oltre 27.000 e la tabella 1 le rappresenta per tipologia di assistenza fornita e distinguendo le pubbliche dalle private accreditate.
Numero di strutture per tipologia di assistenza erogata e natura delle strutture. Anno 2019.
Il pubblico è largamente prevalente (87%) nellaerogazione della “Altra assistenza territoriale” (Centri dialisi adassistenza limitata - CAL, Stabilimenti idrotermali, Centri di salute mentale,Consultori familiari e Centri distrettuali), ed è in leggera maggioranza(51,9%) nella assistenza ospedaliera. Pertutti gli altri tipi di assistenza è invece il privato a dominare in modosignificativo (assistenza specialistica ambulatoriale: 60,3%) o addiritturamolto rilevante (assistenza territoriale residenziale: 83,2%; semiresidenziale:71,1%; riabilitativa: 78,4%).
Nel 2019 quasi 1.000 strutture si sono dedicate allaassistenza ospedaliera. Queste strutture hanno messo a disposizione del SSNcirca 190 mila posti letto perdegenza ordinaria (21,4% nelle strutture private accreditate), 13.202 posti per day hospital (quasitotalmente pubblici: 83,8%) e 8.043posti per day surgery (pubblici 76,2%). Sono quindi disponibili a livellonazionale 3,5 posti letto ogni 1.000 abitanti, di cui 2,9 dedicati all’attivitàper acuti e 0,6 destinati alla riabilitazione e lungodegenza. La distribuzionedell’indicatore risulta piuttosto disomogenea a livello territoriale, comemostra la tabella 2.
Posti letto totali(ordinari, day-hospital, day-surgery) per regione e natura della struttura(pubblica, privata accreditata). Anno 2019.
Tutte le regioni del nord hanno più posti letto dellamedia nazionale, viceversa quelle del sud ne hanno di meno.
Molto variabile è anche la presenza del privato accreditato: di fronte ad una medianazionale di 0,7 x 1.000 abitanti, si va dallo 0,1 ogni 1.000 abitanti dellaBasilicata, allo 0,2 della Liguria, per quanto riguarda i valori più bassi, al1 x 1.000 di Campania e Calabria ed al 1,1 della Provincia di Trento per i valoripiù alti. In questa classifica laLombardia, spesso accusata di avere trasformato il proprio servizio sanitarioin un giardino per privati, occupa solo il settimo posto (con l’Abruzzo),preceduta (oltre che dalle citate Provincia di Trento, Campania e Calabria)anche da Emilia Romagna, Lazio e Sicilia. Sempre con riferimento alrapporto pubblico-privato si deve registrare che nell’ultimo quinquennio diosservazione (2015-2019) i posti letto ordinari pubblici sono passati da155.460 (2,6 x 1.000) a 149.874 (2,5 x 1.000) mentre i posti letto ordinariprivati accreditati da 41.037 (0,7 x 1.000) sono diventati 40.062 (sempre 0,7 x1.000).
Documento - Per una riforma della sanità lombarda
A livello di discipline è la medicina generale (con31.127 posti letto) a dominare la scena, seguita dalla riabilitazione (23.141), dalla chirurgia generale (20.815), dalla ortopedia e traumatologia (17.282), dalla ostetricia e ginecologia (13.418), dalla cardiologia (8342) e via viatutte le altre. Nella suddivisione tra pubblico e privato (78,8% vs 21,2% nel complesso), il pubblico supera la media nazionale nella ostetricia e ginecologia (87%), nella medicina generale (85,2%) e nella cardiologia (82,2%), mentre è più bassa della media la sua presenza in chirurgia generale (77,1%) ed in ortopedia e traumatologia (70,9%). In questa speciale classifica si distingue la riabilitazione che vede la presenza del privato (56,3%) addirittura superare la presenza del pubblico (43,7%).
Soprattutto per le sue criticità ha destato particolare interesse in questi ultimi anni l’area dell’emergenza: il pronto soccorso è presente nell’80,2% degli ospedali ed il pronto soccorso pediatrico nel 16,7%. Dai dati di attività delle strutture con pronto soccorso risulta che nel 2019 ci sono stati circa 340 accessi ogni 1.000 abitanti: di questi quasi il 13,3% è stato in seguito ricoverato, anche qui con notevoli variazioni regionali (11,2% in Piemonte, 18,8% in Sardegna). I reparti direttamente collegati all’area dell’emergenza avevano a disposizione nel complesso degli ospedali di 5.139 posti letto di terapia intensiva (8,6 per 100.000 ab.), 1.127 posti letto di terapia intensiva neonatale (2,7 per 1.000 nati vivi), e 2.513 posti letto di unità coronarica (4,2 per 100.000 ab.).
Vedremo nelle prossime edizioni dell’annuario quale sarà stato l’effetto della pandemia su questa organizzazione ospedaliera.
Dal Covid alla sanità di domani
Passando ad esaminare l’attività svolta registriamo che nel 2019 sono stati effettuati in totale (strutture pubbliche e private accreditate) quasi 6 milioni di ricoveri per acuti in regime ordinario, che hanno dato luogo a circa 53 milioni di giornate di degenza. La durata media dei ricoveri per acuti è risultata 7,4 giorni nel pubblico e 5,2 nel privato, con un tasso di utilizzo (cioè: giornate di degenza utilizzate / (posti letto x365)) del 82,2% nel pubblico e del 53,9% nel privato. Nei ricoveri per non acuti la degenza media ed il tasso di utilizzo sono risultati rispettivamente di 26,2 giorni e 88,6% nel pubblico e di 24 giorni e 86,6% nel privato. Anche per questi indicatori si registra una importante variabilità a livello territoriale, soprattutto per la degenza media.
Un indicatore interessante dell’utilizzo che si fa della rete di offerta ospedaliera pubblica e privata di una regione è il tasso di ospedalizzazione (cioè: ricoveri / popolazione). Considerando i ricoveri per acuti in regime ordinario i valori minimi si registrano nella regione Calabria (80,9 per 1.000 abitanti) e nella regione Campania (86,7 per 1.000), mentre i valori più elevati riguardano la regione Friuli Venezia Giulia (114,2) e la regione Emilia Romagna (124,0).
Nel 2019 in totale sono state censite 8.798 strutture, con una percentuale di strutture pubbliche molto variabile tra le diverse regioni: le strutture private accreditate sono prevalenti, in generale, nelle regioni centro-meridionali. In termini di prestazioni è il laboratorio di analisi a fare la parte del leone con un volume complessivo di oltre 950 milioni di prestazioni erogate, seguito dalla diagnostica per immagini e radiologia diagnostica (oltre 56 milioni), dalla medicina fisica e riabilitazione (quasi 43 milioni), dalla cardiologia (18milioni), e via via da tutte le altre discipline per un totale che supera 1 miliardo e 200 milioni di prestazioni: più di 20 prestazioni per ogni cittadino.
Un insieme variegato di attività è identificato nell’annuario con il termine di Assistenza sanitaria distrettuale: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, guardia medica, assistenza farmaceutica convenzionata, assistenza domiciliare integrata, assistenza residenziale e semiresidenziale, altra assistenza territoriale.
In media a livello nazionale ogni medico di medicina generale ha uncarico di circa 1.240 adulti, con notevoli differenziazioni regionali: da un minimo (sempre come media) di 1.039 in Basilicata ad un massimo di 1.603 inprovincia di Bolzano. Al nord, fatte salve alcune eccezioni, gli scostamenti dal valore medio nazionale sono positivi, mentre in tutte le regioni del sud il carico di pazienti per i medici di medicina generale è inferiore al valore medio nazionale. Per quanto riguarda i pediatri di libera scelta ogni medico ha in carica (sempre mediamente) a livello nazionale poco più di 950 bambini, con una variabilità territoriale che va dagli 840 bambini per pediatra in Puglia ai 1.230 bambini nella Provincia di Bolzano.
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Il servizio di guardia medica, che garantisce la continuità assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana e si realizza assicurando interventi domiciliari e territoriali per le urgenze notturne festive e prefestive, nel 2019 ha rilevato in Italia 2.990 punti di erogazione; con 11.512 medici titolari (19 medici ogni 100.000 abitanti). Poiché l’attività di guardia medica è organizzata nell’ambito della programmazione regionale (per rispondere ad esigenze legate alle caratteristiche geografiche e demografiche del territorio), si registra nelle diverse regioni una realtà molto variabile, sia per quanto riguarda la densità dei punti di guardia medica sia per quanto concerne il numero dei medici titolari ogni 100.000 abitanti.
Nel 2019 nel nostro paese sono state prescritte 564.109.389 ricette farmaceutiche (assistenza farmaceutica convenzionata), cioè 9,7 ricette per abitante, pari ad un importo complessivo di quasi 9 miliardi di euro, che porta ad un costo medio per ricetta di circa 15 euro. Anche il costo medio per ricetta risulta fortemente variabile per regione, con un valore minimo in Umbria (12 euro) ed uno massimo (20,5 euro) in Lombardia.
Assistenza domiciliare integrata e cure palliative domiciliari. In un anno, in Italia, sono stati assistiti al proprio domicilio quasi 1.050.000 pazienti: l’82% di questi è rappresentato da persone di età superiore a 65 anni e il 9,4% è costituito da pazienti terminali. Mediamente a ciascun paziente sono state dedicate circa 18 ore di assistenza erogata in gran parte da personale infermieristico (12 ore per caso). A ciascun assistito anziano sono state dedicate 15 ore mentre a ciascun malato terminale le ore dedicate sono risultate 22.
Video - Anziani e disabili, creare un nuovo modello di assistenza
Per completare il quadro della assistenza distrettuale sono state censite 7.683 strutture residenziali e 3.207 strutture di tipo semiresidenziale. In queste strutture sono presenti oltre 317.000 posti, pari a 530 posti ogni 100.000 abitanti, con grosse variazioni tra le regioni (dai 98 posti per 100.000 della Campania ai 979 del Veneto), con tutte le regioni del nord (Valle d’Aosta esclusa) largamente superiori alla media e viceversa per il sud. Il 69,7% dei posti è stato dedicato all’assistenza agli anziani, il 12,2% all’assistenza psichiatrica, il 17,0% all’assistenza ai disabili psichici e fisici, e il 1,1% ai pazienti terminali. Infine sono risultate alla rilevazione del 2019 anche 5.604 strutture di altro tipo (CAL, stabilimenti idrotermali, centri di salute mentale, consultori, …).
Nel 2019 sono state rilevate 1.141 strutture riabilitative con14.632 posti per l’attività di tipo residenziale e 13.202 per l’attività di tipo semiresidenziale, per un totale di 48 posti ogni 100.000 abitanti. Gli utenti assistiti in regime residenziale (quasi 62.000) sono risultati circa il triplo di quelli assistiti in regime semiresidenziale, con un rapporto che cambia a seconda della tipologia di attività riabilitativa richiesta.
Il personale dipendente del SSN nelle strutture pubbliche ammontava nel 2019 a 603.856 unità così ripartite: 72,2% ruolo sanitario,17,5% ruolo tecnico, 10,1% ruolo amministrativo e 0,2% ruolo professionale. Il ruolo sanitario è risultato composto da 102.316 unità di personale medico e da 256.429 unità di personale infermieristico, con un rapporto a livello nazionale di 2,5 infermieri per ogni medico.
Per far funzionare tutto questo insieme di attività occorrono evidentemente delle risorse economiche: quelle stanziate per l’anno 2019 corrispondevano a 114.474 milioni di euro. La spesa effettiva è risultata di 115.661 milioni di euro, pari al 6,4% del PIL. È evidente che questi numeri richiederebbero una approfondita discussione, che però non è obiettivo del presente contributo.
Per concludere questa sintetica descrizione della dimensione del SSN può risultare utile osservare cosa è successo nel tempo ad alcuni degli indici presentati.
Si è già detto della diminuzione di posti letto ospedalieri per ricoveri ordinari passati dai 196.497 del 2015 ai 189.936 del 2019. Il carico di pazienti dei medici di medicina generale è passato da 1.129 soggetti per medico del 2009 a 1.237 soggetti nel 2019, mentre per i pediatri di libera scelta si è osservato un andamento opposto: dai 1.022 per medico del 2009 si è arrivati ai 967 del 2019. È in aumento l’attività di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), che è passata dai 1.378 casi trattati per 100.000 abitanti del 2014 ai 1.754 del 2019, mentre è rimasta invariata la quota di soggetti anziani (circa 82%) che ha usufruito di questo servizio. In netto calo sono le strutture sanitarie che hanno svolto attività di consultorio: dalle 2.398 del 2014 si è passati alle 2.277 del 2019. In leggero calo sono i laboratori e ambulatori pubblici (da 6,8 ogni 100.000 ab. del 2014 al 5,84 del 2019) mentre sostanzialmente stabili (attorno al 8,8 ogni 100.000 ab.) sono quelli privati.
Con i numeri che abbiamo riportato si è cercato di descrivere in termini quantitativi di cosa si compone il SSN. È noto a tutti, però, che di attività sanitarie non si occupa solamente il SSN perché ci sono molte e diverse attività di sanità che sono effettuate al di fuori del suo perimetro specifico. Su queste attività, purtroppo, non esistono flussi informativi correnti e pertanto non vi è una dettagliata ed affidabile documentazione né della loro organizzazione né delle attività svolte: ci si deve affidare alle indagini campionarie in genere attivate ad hoc su specifici argomenti ed alla estrapolazione (sempre irta di insidie) dei loro risultati.
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