Libertà di scelta nel sistema sanitario nazionale inglese

Le ricadute della libera scelta nell’ambito dei servizi pubblici sono discutibili. Sempre di più i governi, trovatisi
a fronteggiare la pressione fiscale, hanno fatto ricorso a proposte volte a stabilire o valorizzare il principio
di libera scelta del consumatore rispetto ai servizi pubblici. In sanità, la (libera) scelta è un modello di riforma
diffuso, adottato da amministrazioni di diverso colore politico in molti Paesi, fra cui Stati Uniti, Regno
Unito, Danimarca, Italia (Lombardia), Paesi Bassi, Germania e Svezia. Il convincimento alla base vuole
che, aumentando la scelta a disposizione dei pazienti, gli erogatori di assistenza sanitaria o le compagnie
di assicurazione sviluppino una maggiore capacità di risposta al fabbisogno dei pazienti, il che, a sua volta,
spinge a una maggiore efficienza nell’erogazione e nel finanziamento delle prestazioni sanitarie. Tali riforme
sono oggetto di controverse discussioni, in parte per le perplessità circa i loro effetti avversi sulla salute dei
pazienti in generale e, più specificamente, per l’impatto iniquo sui soggetti a basso reddito.
Il fatto che un accrescimento della scelta per il paziente determini una maggiore sensibilità degli ospedali
verso la qualità non è ben assodato. I consumatori potrebbero essere frenati nell’esercizio della libera scelta
dalla carenza di informazioni sugli erogatori di cure mediche poiché le misure attuate per aiutare i consumatori
nella scelta potrebbero peccare di chiassosità e difficoltà di interpretazione, oppure, più semplicemente,
perché la qualità in ambito sanitario non è valorizzata dai consumatori stessi. Le conseguenze di una scarsa
qualità nel comparto sanitario possono essere disastrose. La salute dei pazienti può risultare gravemente
compromessa da una cattiva qualità dell’assistenza, con implicazioni che, come di seguito illustrato, portano
anche a un incremento del rischio di mortalità. Emerge, pertanto, la necessità di comprendere come rispondono
i consumatori delle prestazioni sanitarie di fronte a una maggiore offerta. Questo è esattamente il
quesito di ricerca che questo studio si propone di esplorare.
La riforma del sistema sanitario inglese
A partire dal gennaio 2006, la riforma del sistema sanitario nazionale inglese (NHS, National Health Service)
ha introdotto l’obbligo per i medici curanti di proporre una scelta fra cinque strutture ospedaliere ai pazienti
da inviare ad un trattamento sanitario in ospedale. Al contempo, il decadere del selective contracting (contratti
esclusivi con gruppi selezionati di fornitori di prestazioni) ha comportato per il medico inviante una
flessibilità di scelta rispetto all’ospedale in cui far curare i propri assistiti. Infine, sono state fornite maggiori
informazioni a pazienti e familiari circa gli ospedali, principalmente a mezzo di una pagina web in cui sono
riportati indicatori di performance facilmente accessibili per tutti gli ospedali.
Questi tre fattori, nel loro insieme, hanno cambiato la modalità di invio, sciogliendo vincoli istituzionali e
informativi e conferendo ai pazienti la possibilità di scegliere l’ospedale. La riforma prevede quindi una
variazione esogena nella capacità di esercitare la libera scelta nel tempo e, poiché l’insieme di ospedali fra
cui scegliere è pressoché costante nell’ambito dell’introduzione della riforma, ciò consente di individuare
nettamente che impatto abbia la possibilità di scelta, mantenendo fissa la struttura di mercato sottostante.
Modello e dati
Siamo a proporre una funzione di scelta dell’ospedale che possa stimare l’elasticità della domanda relativamente
a varie dimensioni dell’ospedale, prima e dopo la riforma. L’oggetto di attenzione del nostro studio
è un modello strutturale della domanda. Va sottolineato che, nel sistema sanitario inglese, ai pazienti è
proposto un prezzo zero presso il punto di utilizzo, quindi, in assenza di un meccanismo di prezzi, sono la
qualità del servizio, i tempi di attesa e la distanza a fungere da elementi discriminanti per la suddivisione
dei pazienti fra i vari ospedali.
Abbiamo stimato il nostro modello utilizzando i dati di scelta per l’intervento di innesto di bypass aortocoronarico
(CABG), una procedura chirurgica ampiamente diffusa per il trattamento della coronaropatia. Tale
tecnica è utilizzata per i pazienti affetti da angina severa (toracoalgia dovuta alla coronaropatia) o considerati
ad alto rischio di infarto. Tre sono i motivi per cui ci concentriamo sul CABG. L’innesto di bypass aortocoronarico
è uno dei trattamenti elettivi eseguiti più frequentemente. Questo fatto ci dà una potenza statistica.
Secondariamente, il CABG è eseguito principalmente in regime elettivo, piuttosto che di emergenza.
Pertanto, è un ambito nel quale i pazienti possono esercitare la possibilità di scelta fra diverse alternative,
cosa che di solito non succede per i trattamenti in emergenza. Terzo, i pazienti che si sottopongono a un
intervento di bypass cardiaco sono molto malati e quindi il CABG rientra fra i trattamenti elettivi più rischiosi
e la mortalità rappresenta un esito piuttosto comune.
Utilizziamo dati estrapolati dal set di dati HES (Hospital Episode Statistics) del Ministero della Salute britannico.
Abbiamo a disposizione dati sull’universo di pazienti dimessi dopo un intervento di CABG di tutti gli
ospedali convenzionati con il sistema sanitario nazionale inglese da aprile 2003 a marzo 2008. Circa il 25
per cento di tutti i CABG è eseguito contestualmente ad un trattamento di emergenza e, pertanto, rimane
escluso dall’analisi principale. Ciò significa considerare approssimativamente 13.500 dimissioni l’anno dopo
CABG elettivo eseguito presso i 29 ospedali inclusi nell’analisi.
Risultati: valutazione empirica della riforma
I risultati delle stime ci permettono di condurre una valutazione delle ricadute dell’introduzione della libera
scelta in diversi passaggi.
Una misura ovvia e molto diretta con cui valutare tale politica è l’impatto sulla probabilità di sopravvivenza
successivamente a un intervento di CABG. Stimiamo che, se la riforma non fosse stata attuata nel 2005, sarebbero
sopravvissuti 12 pazienti in meno. Questo numero corrisponde all’incirca a 10 vite salvate nell’arco
di un anno. I cambiamenti ammontano a una diminuzione del 3,1 percento del tasso di mortalità.
Secondo un’analoga logica, inseriamo nel computo anche le variazioni percentuali del grado di benessere
riconducibili all’abbattimento delle restrizioni sulla scelta. Il riscontro è che l’introduzione della libera scelta
ha portato a un incremento del 7,68 per cento nel benessere. Sebbene non travolgente, si tratta pur sempre
di un incremento sostanziale.
Ora ci occupiamo degli ulteriori miglioramenti perseguibili se la riforma garantisse agli ospedali anche degli
incentivi al miglioramento della qualità. A tal fine, abbiamo condotto un’analisi controfattuale che consente
di valutare la “pressione” sulle quote di mercato determinata dalla riforma per un certo livello di qualità.
Riscontriamo che l’introduzione della scelta ha una ricaduta significativa per alcuni ospedali. Alle estremità
della distribuzione, un ospedale avrebbe perso l’8,7 per cento della propria quota di mercato mentre un
altro ne avrebbe guadagnato il 14,7 per cento. C’è una vasta eterogeneità di ripercussioni, tuttavia, per la
maggior parte degli ospedali, l’effetto è più modesto.
Avendo stabilito che l’introduzione della scelta ha portato a un incremento sostanziale nella elasticità della
domanda a cui gli ospedali fanno fronte, forniamo ora evidenza della risposta dal lato dell’offerta di servizi
rispetto a questo cambiamento in un ambiente competitivo. Riscontriamo che negli ospedali la cui domanda
è divenuta più sensibile alla qualità, questa qualità è migliorata sproporzionatamente più che altrove. Per
avere un’idea della grandezza del coefficiente, si consideri uno spostamento pari a una deviazione standard nell’elasticità. Tale spostamento implica un calo dello 0,7 nel tasso di mortalità. L’impatto, in questo caso, è
decisamente sostanziale. Tale impatto si estende oltre gli effetti presentati nelle analisi precedenti. In termini
di grandezza, la nostra stima puntuale implica che la concorrenza potrebbe aver svolto un ruolo rilevante
nel calo generale del tasso di mortalità legato a CABG dal 2003 al 2007.
Riepilogo e conclusioni
Il presente studio trae spunto da un “esperimento naturale” nel servizio sanitario inglese che ha introdotto
la possibilità per i pazienti di scegliere liberamente fra vari ospedali il proprio luogo di cura. Questa riforma
consente di osservare l’effetto della possibilità di scelta sul comportamento dei pazienti e sulle risposte degli
erogatori sanitari a fronte di tale cambiamento comportamentale.
Si riscontra che l’abbattimento delle restrizioni alla scelta dei pazienti determina ricadute sostanziali. I
pazienti sono più sensibili alla qualità clinica dell’assistenza in ambito ospedaliero (misurata come tasso di
mortalità corretto per il case mix dell’ospedale) ma, mediamente, non sviluppano una maggiore reattività ai
tempi di attesa. I pazienti affetti da patologie più gravi sono più coinvolti dalla riforma poiché sono pazienti
meglio informati. Calcoliamo che la maggiore capacità di risposta alla domanda, da sola, abbia portato
a una significativa riduzione della mortalità e a un aumento nel benessere dei pazienti. L’elasticità della
domanda a cui gli ospedali sono di fronte è aumentata dopo l’introduzione della riforma. Ciò ha (potenzialmente)
dato agli ospedali ampi incentivi al miglioramento della qualità dell’assistenza e si riscontrano
evidenze indicanti che gli ospedali hanno reagito in modo forte al potenziamento di incentivi dovuti alla
maggiore elasticità della domanda.
In generale, il presente studio dà evidenza di funzionamento alla riforma che ha previsto l’eliminazione dei
vincoli alla scelta dei pazienti: i flussi degli assistiti si sono orientati in base a una maggiore sensibilità verso
la qualità clinica e i pazienti si sono recati negli ospedali migliori. Ciò suggerisce l’esistenza di un potenziale
di successo per le riforme basate sulla libera scelta e di un potenziamento della qualità nelle organizzazioni
sanitarie spinto da una maggiore concorrenza.
Questo articolo è una versione ridotta e adattata del testo (http://www.nber.org/papers/w18574) pubblicato nel novembre 2012.