La sanità all’interno del sistema di welfare
Prima di affrontare l’argomento specifico della salute e della sanità, ritengo utile soffermarmi sulla definizione di welfare in generale, per tentare di collocare la problematica sanitaria in un contesto più ampio. La nozione di welfare nasce in Europa dall’esperienza caritativa cristiana, e questo si manifesta ancora nella storia e nei patrimoni delle istituzioni che hanno svolto e che svolgono funzioni di protezione sociale, e che hanno operato e operano in tutti i settori che oggi comprendiamo sotto la denominazione di welfare: assistenza all’infanzia, alle ragazze madri, istruzione e formazione, assistenza sociale alla disabilità (fisica e psichica), sostegno al reddito, protezione della vecchiaia, assistenza sanitaria e spirituale nella malattia, e molto altro ancora. La nozione cristiana originaria di welfare è quella del servizio integrale all’uomo, secondo le sue necessità, in un’accezione di dono che trova fondamento nell’incontro con Gesù crocifisso e nell’amore di Dio per l’uomo. L’incontro di questa tradizione cristiana con il movimento operaio e con il sindacalismo ha prodotto un graduale trasferimento della responsabilità di tali attività di supporto ai bisogni fondamentali dell’uomo agli Stati, pur continuando a esistere e a operare istituzioni autonome sorte all’interno delle comunità sociali e dotate di carismi diversi. L’esperienza liberale e quella socialista hanno portato nel secolo scorso al superamento culturale della nozione di carità e di servizio, che trovano fondamento nella responsabilità personale dell’uomo verso l’altro uomo, valorizzando una nozione di giustizia distributiva fondata sul riconoscimento dei diritti degli individui, e affidandone la realizzazione soprattutto all’equanimità delle istituzioni statali, ritenute le sole capaci di rappresentare il cosiddetto interesse generale (nelle due versioni weberiana e marxista). Questa nozione di giustizia amministrata dagli Stati, portatori di superiorità morale e di autonomia rispetto agli interessi particolari, è stata nel ventesimo secolo adottata anche dalle ideologie totalitarie (lo Stato tutore), e successivamente mutuata dalle democrazie postbelliche, in un melange culturale che ha visto movimenti e partiti di origine cattolica e laica condividere tale impostazione. Tutto ciò ha finito per favorire un progressivo e pervasivo allargamento delle funzioni di protezione sociale affidate agli Stati, con una corrispondente riduzione del ruolo di istituzioni nate nella società, che progressivamente sono state assorbite all’interno della pubblica amministrazione. In Italia questo processo ha visto la graduale statalizzazione delle organizzazioni mutualistiche, di numerose istituzioni ospedaliere, di varie istituzioni di pubblica assistenza, di numerose istituzioni previdenziali. Paradossalmente la sconfitta storica del socialismo ha lasciato in eredità agli Stati europei un’autonomia fortemente ridotta di organizzazione dei gruppi sociali e delle comunità, di ispirazione certamente socialista. La stessa intuizione del principio di sussidiarietà, secondo il quale la Chiesa cattolica, con l’enciclica Quadragesimo Anno, aveva riaffermato (rivendicando allora la propria autonomia di organizzazione all’interno di Stati totalitari) che va consentito alla società e alle comunità di organizzare servizi e prestazioni laddove esistano le energie per farlo, senza che lo Stato debba necessariamente provvedere a tutto.
Quale definizione per un sistema di welfare
Questa premessa dovrebbe aver chiarito che per sistema di welfare si intende un sistema di protezione sociale articolato in diverse aree di attività, che comprendono tutte le età della vita e tutte quelle funzioni di supporto alla fragilità psicofisica o economica degli individui e delle famiglie. Si parla quindi di famiglia, di disabilità, di educazione, di formazione, di assistenza sanitaria e sociale, di previdenza. È inoltre opportuno chiarire che il sistema di welfare è indivisibile, nel senso che le decisioni assunte a favore dell’uno o dell’altro settore di intervento sono reciprocamente connesse ed esprimono reciprocamente influenza. Questa affermazione è basata in primo luogo sulla ormai obbligata competizione per le risorse, per cui scelte a favore dell’uno o dell’altro settore comportano limitazioni di altri interventi. Da questo punto di vista va osservato che la progressiva contrattualizzazione delle relazioni sociali e dei relativi rapporti di forza, fa sì, nelle società democratiche, che i gruppi sociali socialmente più forti o politicamente influenti siano in grado di attrarre a proprio vantaggio quote di risorse pubbliche più ingenti rispetto ai gruppi socialmente meno influenti. In secondo luogo, esistono valori di fondo necessariamente sottesi all’intervento di protezione sociale, che ne ispirano la filosofia e che condizionano la natura e gli obiettivi degli interventi. A titolo esemplificativo, politiche di welfare che vedano nella famiglia il soggetto centrale delle politiche di protezione e valorizzazione, hanno conseguenze anche sulle scelte che verranno intraprese in materia di tutela del lavoro, dell’istruzione e dell’assistenza agli anziani. Al contrario, una politica che non veda nella famiglia il cuore del sistema di welfare, affronterà conseguentemente in maniera completamente differente anche gli interventi sugli altri settori. In terzo luogo, politiche di welfare che distinguano fra interventi per loro natura essenziali (per esempio a protezione di fragilità psicofisiche o economiche) e interventi non essenziali (e quindi erogabili in presenza di risorse aggiuntive, ma delimitabili o eliminabili in carenza di risorse) condizionano strategie di intervento radicalmente diverse rispetto a politiche che attribuiscono alla società una specie di diritto, in continua e ineluttabile espansione, ad acquisire sempre maggiori prestazioni e provvidenze, che invece rifiutano ogni delimitazione delle risorse assegnabili al settore (la nozione di “sistema di tutele” contrapposta a quella di “diritti crescenti”).
Perché entra in crisi il modello sociale della riforma del 1978?
Nel 1978 il nostro Paese completa un processo di riforma del servizio sanitario nazionale, attuando un processo di sostanziale nazionalizzazione, attraverso l’introduzione del principio di universalità del diritto alle prestazioni a tutela della salute, la riconduzione alla pubblica amministrazione della quasi totalità delle istituzioni eroganti assistenza ospedaliera e sociosanitaria, e il superamento del sistema di assistenza mutualistica. Questo processo completa l’altro, non meno importante, ispirato dal ministro socialista Mariotti, che aveva alla fine del decennio precedente ridotto tutti i rapporti di lavoro professionale dei medici col servizio sanitario a rapporti di lavoro dipendente. Tutto avviene nel contesto di una temperie politica in cui passano i provvedimenti per la cosiddetta scolarizzazione di massa, che eliminano sostanzialmente le differenze fra i diversi titoli di studio, avviano il superamento del ruolo delle scuole professionali all’interno del sistema formativo, ammettono all’università studenti provenienti da qualsiasi ordine di scuola, al fine di perseguire la “società degli eguali”, all’interno della quale il termine di giustizia sociale equivale a quello di uguaglianza, non delle opportunità, ma delle provvidenze distribuite e ricevute. La riforma sanitaria del 1978, pur ammettendo ancora l’esistenza di autonomie speciali riconosciute alle organizzazioni di ispirazione religiosa (naturalmente senza scopo di lucro), che vengono assimilate all’erogatore pubblico, stabilisce che possono definirsi pubblici ed erogati nel pubblico interesse solamente prestazioni o servizi erogati da soggetti pubblici, governati quindi dalla pubblica amministrazione. Questo modello entra tuttavia in crisi già alla fine del decennio successivo perché l’amministrazione pubblica si dimostra incapace di mantenere le promesse (e quindi di verificare effettivamente le premesse ideologiche) di disinteresse e di capacità di servizio nel puro interesse generale. La pubblica amministrazione diviene sede di gruppi di interesse, fortemente commisti con la politica, che utilizzano la propria posizione all’interno dello Stato per garantire ad alcuni gruppi sociali privilegi e risorse economiche, con un processo di scambio in cui si rafforza nei partiti l’idea che la funzione della politica sia quella di distribuire al proprio elettorato risorse economiche e protezione sociale, indipendentemente dal bisogno espresso e dal grado di fragilità sociale. Le organizzazioni sanitarie divengono luogo per la creazione di clientele politiche, per lo sperpero di risorse economiche, senza tener minimamente conto di criteri di efficienza e di efficacia del servizio. La spesa sanitaria sale vertiginosamente, sino alla crisi finanziaria del 1992, alla quale concorrono peraltro anche la bancarotta del sistema di finanziamento agli enti locali e quella del sistema previdenziale. Paradossalmente, le scelte poco lungimiranti che hanno portato il Paese a questa situazione, ancor oggi non possono in alcun modo essere messe in discussione; non è anzi neppure consentito criticarne i presupposti ideologici e culturali, cui dobbiamo il debito pro capite più alto dei Paesi industrializzati, un gravame che ancora oggi toglie alla nostra società la possibilità di affrontare le sfide della modernità adeguatamente attrezzata sul piano dell’organizzazione sociale, della cultura e dei valori.
Il ripensamento degli anni Novanta
Negli anni Novanta molti Paesi hanno avviato un serio ripensamento dei modelli di welfare sviluppati a partire dal secondo dopoguerra. Questo ha portato ad interventi significativi sulla spesa previdenziale (allungamento della vita lavorativa); allo sviluppo di fondi pensione e di sistemi di integrazione delle forme di remunerazione differita; allo sviluppo di approcci alla tutela del posto di lavoro non più vincolati alla sua difesa, ma orientati alla valorizzazione delle risorse umane e all’utilizzazione della formazione a supporto di processi di mobilità basati sull’accrescimento della competenza e sulla capacità di riqualificazione per nuove funzioni. In campo sanitario le linee fondamentali che sono state perseguite sono quelle del recupero di efficienza gestionale attraverso varie forme di reclutamento di management più qualificato e spesso proveniente dal mondo dell’impresa; del recupero di efficacia attraverso l’introduzione di sistemi di controllo della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie; del recupero di autonomia rispetto al sistema delle clientele politiche e partitiche attraverso meccanismi di separazione fra gestione e scelte politiche. In Italia, le stesse regioni sono state spinte, attraverso alcuni interventi legislativi, al reclutamento di manager più qualificati, all’adozione dei vincoli di spesa del patto di stabilità interna, al rinnovo dei modelli organizzativi e gestionali attraverso la trasformazione delle organizzazione sanitarie (o della gran parte di esse) in aziende sanitarie. Questo processo, che certamente ha prodotto alcuni effetti positivi, si è tuttavia interrotto a partire dalla fine degli anni Novanta, e con ancor maggiore evidenza nell’ultimo quinquennio, nel corso del quale nuovamente la politica si è aperta la strada per una rinnovata presa diretta sulla sanità, sulla contrattualistica pubblica, sulla spartizione del management delle aziende sanitarie (non ultime le grottesche decisioni di numerosi consigli regionali e infine dello stesso Parlamento, che hanno stabilito per via legislativa che un quinquennio di esperienza in un’assemblea elettiva fornisce il titolo per essere nominato direttore generale di aziende sanitarie pubbliche). Seguendo le orme dell’esperienza inglese, alcune regioni italiane (in primis la Lombardia, ma in modo rilevante anche l’Emilia Romagna) hanno adottato il modello funzionale della separazione fra pubblica amministrazione e aziende erogatrici di servizi, aprendo la strada per una competizione fra soggetti erogatori sul versante dell’offerta. Questo ha sostanzialmente riconosciuto al cittadino la titolarità di un diritto di spesa esercitabile indifferentemente in aziende sanitarie pubbliche e private, e ha reso possibile nel sistema la crescita di soggetti erogatori privati, che hanno assunto oggi dimensioni economico-finanziarie talora rilevanti, anche se il fenomeno è in netto ritardo rispetto a quanto accade negli altri Paesi europei. Lo squilibrio fondamentale esistente oggi nel nostro sistema è riassumibile nei seguenti elementi: - un sistema di erogazione di prestazioni ospedaliere ipertrofico e in gran parte tecnologicamente obsoleto, con una struttura organizzativa arretrata e rigida, spesso ostile a ogni processo di trasformazione e innovazione, e con una situazione molto grave degli immobili all’interno dei quali viene esercitata l’attività, che in grande maggioranza sono stati edificati prima delle seconda guerra mondiale; - una struttura contrattuale centralistica e vetero-sindacale, che continua ad imporre alle regioni e alle aziende sanitarie remunerazioni non legate ai risultati; - un mondo professionale medico formato su modelli di successo professionale poco moderni e poco autonomi, di tipo impiegatizio, con una scarsa propensione a vedere nel consumatore un soggetto indipendente e capace di decisione e di scelta. A questo si aggiungono un modello formativo eccessivamente focalizzato sulla biologia di base e sulla cura ospedaliera delle malattie, che mal si concilia con una domanda di professionalità più aperta e trasversale, maggiormente orientata a un approccio olistico all’ammalato e all’organizzazione; - l’invecchiamento della popolazione, grande punto critico, e la modificazione della nosologia generano una domanda crescente di servizio alla cronicità psicofisica, cui il sistema sanitario risponde ancora malamente e in ritardo nella maggioranza delle regioni italiane. A fronte di un fabbisogno stimato di posti letto di residenzialità nell’ordine dei due per ogni cento ultrasettantacinquenni, quattordici regioni italiane sono largamente al di sotto di tale standard.
Quale futuro per il nostro sistema sanitario
Pensare al futuro significa in primo luogo ripensare i modelli culturali e formativi che presiedono al nostro sistema di welfare. Occorre che la cultura del lavoro e della responsabilità sociale divengano nuovamente i pilastri portanti del sistema scolastico e di quello universitario. Tutto ciò pare facile a dirsi, ma incontra grandi ostacoli nel corpo docente di tutti gli ordini. Un servizio sanitario maggiormente sussidiario deve aprirsi alla collaborazione con il mondo dell’impresa e con quello del terzo settore, per restituire alla società maggiore responsabilità nella realizzazione e nella gestione delle organizzazioni di servizio, adottando finalmente in maniera non più ambigua il principio per cui è pubblico il servizio reso nell’interesse pubblico, indipendentemente dalla natura giuridica del soggetto erogatore. Abbiamo necessità di un’amministrazione pubblica meno impegnata direttamente nella gestione del sistema di servizi (gestione che compie per lo più in maniera inefficiente e non infrequentemente producendo il deterioramento del patrimonio immobiliare e tecnologico) e più attiva nelle funzioni di programmazione e controllo. È ormai chiaro che affidando alla pubblica amministrazione contemporaneamente le funzioni di vigilanza e quelle di erogazione dei servizi, si finisce per vanificare la funzione di vigilanza nei riguardi delle organizzazioni direttamente gestite, per cui paradossalmente sono proprio queste ultime a non osservare standard e prescrizioni del sistema di accreditamento. Il rapporto di collaborazione con il privato deve crescere, e ciò può avvenire ripristinando l’affidabilità della pubblica amministrazione nel rispettare accordi e contratti stipulati con soggetti privati. La frequente violazione del principio di continuità dell’amministrazione, per cui a ogni cambiamento di colore politico si rimettono in discussione accordi e contratti stipulati precedentemente, scoraggia l’investimento privato e deprime la credibilità della pubblica amministrazione. Per quanto riguarda i rapporti istituzionali, occorre restituire ruolo e presenza agli enti locali territoriali nei processi di pianificazione e controllo relativi ai servizi sociosanitari, ripensando il modello delle aziende sanitarie monocratiche che finiscono per affiliarsi a qualche personaggio politico e che di nuovo ripropongono il problema della scarsa capacità di ascolto nei riguardi dei consumatori. Infine, considerata l’evidente inadeguatezza dei modelli di riforma costruiti sulla competizione per l’offerta (pluralità di erogatori pubblici e privati, ma unicità del soggetto acquirente per conto della pubblica amministrazione), occorre offrire ai consumatori una pluralità di scelte sul piano degli enti di tutela, avviando sperimentazioni regionali per la costituzione di enti mutualistici e di fondi sociosanitari integrativi, all’interno dei quali possa anche esprimersi l’autonomia organizzativa della società e delle categorie professionali. Lo spazio non consente ora di dilungarsi sui vantaggi di una scelta siffatta, ma appare ormai chiaro che i sistemi maggiormente in sofferenza sono quelli costruiti sul monopolio della pubblica amministrazione sul versante dell’acquisto dei servizi per conto dei cittadini. Questo significherebbe restituire ai cittadini un sostanziale diritto di scelta sulle modalità di utilizzazione del proprio titolo di spesa sociosanitaria, senza alcun detrimento per l’universalità dell’accesso alle prestazioni. La creazione di un sistema di “acquirenti” di prestazioni sanitarie per conto dei cittadini avrebbe un effetto benefico in termini di efficienza sulle organizzazioni pubbliche e uno altrettanto benefico di miglioramento dell’appropriatezza nei riguardi del circuito privato.
