Gli standard di fabbisogno in sanità

La riorganizzazione federalista dello Stato ha nella sanità uno dei suoi più importanti banchi di prova. La spesa sanitaria conta per quasi l’80 per cento dei bilanci delle Regioni, e questo capitolo si trova al centro di più riforme contemporaneamente in corso, dal decentramento delle fonti di finanziamento, alla responsabilizzazione di politici e amministratori, al varo del Codice delle Autonomie, all’ammodernamento dei documenti di finanza pubblica e della contabilità. Delegato dalla Legge n. 42/2009, è recentemente stato varato il decreto che affronta il tema dei fabbisogni sanitari standard, oggi in visione nelle Commissioni parlamentari e in Conferenza Stato-Regioni. Definire i fabbisogni standard è necessario per riconoscere alle Regioni risorse adeguate a erogare, in condizioni di efficienza, le prestazioni rientranti nei livelli essenziali di assistenza (i Lea). La sovraspesa rispetto allo standard sarà a carico della Regione che la compie, sia che essa nasca dalla fornitura di prestazioni extra Lea o sia che discenda da sacche di inefficienza. Il decreto introduce alcune innovazioni di rilievo. Una visione di programma trasparente Si compie una scelta precisa, quella di adottare una prospettiva dall’alto verso il basso. Una volta definite le risorse da dedicare alla spesa sanitaria pubblica su scala nazionale, esse non vengono sottoposte al rischio di ricontrattazioni e aggiustamenti. Se questa scelta sarà confermata e applicata, ci troveremo di fronte a un passaggio importante per superare la sindrome da vincoli di bilancio “soffici” all’origine dei ripiani a piè di lista e dell’inseguimento tra finanziamento e consuntivi di spesa che, per lungo tempo, ha segnato gli equilibri di finanza pubblica in campo sanitario. La scelta compiuta non implica, a opinione di chi scrive, una prevalenza dell’obiettivo della sostenibilità finanziaria su quello della redistribuzione e dell’adeguatezza dell’offerta sanitaria; implica, invece, che le scelte su come coordinare questi due obiettivi debbano essere prese in maniera trasparente e rigorosa, con una visione di programma non affetta da opportunismi. Il decreto avvia il superamento del finanziamento a costo storico della sanità, introducendo il concetto di efficienza relativa dei fabbisogni. Il fabbisogno riconoscibile alla singola Regione deriva dal benchmarking rispetto alle Regioni più virtuose. Si prevede, inoltre, che il fabbisogno non sia stimato a partire dall’analisi delle funzioni di costo di singole prestazioni o nuclei di prestazioni. Una scelta, questa, che tiene conto sia della complessità computazionale e delle difficoltà intrinseche a ogni tentativo di microfondazione dei costi standard, sia, comunque, della insufficienza dei sistemi di contabilità analitica attualmente disponibili all’interno del sistema. Nel complesso, le due innovazioni – approccio dall’alto verso il basso e benchmarking attraverso una stima aggregata del fabbisogno standard, prioritariamente incentrata sulla demografia – comportano che, per data programmazione del Fsn, la sua suddivisione in quote regionali si realizzi secondo regole codificate e stabili, che tengano conto del fabbisogno sanitario relativo tra individui appartenenti a diverse fasce di età, valutato in condizioni di efficienza. Il decreto rappresenta pertanto un passaggio importante, nonostante alcuni punti che avrebbero potuto trovare una formulazione maggiormente incisiva. In primo luogo, dal decreto non emerge con nettezza l’insieme delle regole valide “a regime” per la ripartizione del Fsn. Il riferimento ai criteri di riparto usati due anni prima rimanda ai Patti della Salute, l’ultimo siglato e quelli che arriveranno, in una sequenza che di fatto lascia aperta più di una soluzione. Il timore è che, in assenza di una formulazione inequivocabile delle regole di riferimento per la situazione “a regime”, possa indebolirsi il punto di riferimento per il disegno della transizione e delle traiettorie che le singole Regioni dovranno compiere per convergere. Quale obiettivo In secondo luogo, il testo potrebbe essere emendato in alcuni passaggi che descrivono il meccanismo di benchmarking. In particolare, sarebbe utile chiarire che l’obiettivo non è quello di prendere a modello le Regioni benchmark per calcolare spese medie pro-capite efficienti per fascia di età in euro assoluti, e applicare queste medie alla demografia di tutte le Regioni. Se così fosse, rimarrebbero insoluti due snodi: a. come aggiornare a scadenze prefissate questi valori assoluti (inflazione? inflazione settoriale? modifiche dei consumi sanitari?); b. come garantire la quadratura macrofinanziaria rispettando il vincolo di risorse del Fsn. Dal primo snodo potrebbe derivare uno spazio per la riproposizione, sotto mutate vesti, della logica del costo storico (non meno del pro-capite dell’anno precedente più un aggiustamento); il secondo snodo può rappresentare un vulnus per uno degli obiettivi della riforma federalista, la consapevolezza del vincolo di bilancio e la sua condivisione leale tra livelli di governo. La spesa pro-capite efficiente per fasce di età va considerata un passaggio intermedio per arrivare a definire rapporti di spesa pro-capite tra fasce di età. Quando calcolati in capo alle Regioni benchmark, i rapporti possono essere intesi come rapporti tra fabbisogni efficienti, dal momento che queste Regioni rispettano la programmazione di spesa e forniscono un’offerta adeguata e di qualità (in senso relativo, rispetto al resto del Paese). In altri termini, le Regioni benchmark identificano un “punto di pareggio” tra programmazione delle risorse dedicate alla sanità (di qualunque provenienza), spesa contabilizzata a consuntivo, e adeguatezza dell’offerta. In virtù di questo equilibrio finanziamento-spesa-fabbisogno, a partire da queste Regioni si possono calcolare i rapporti di fabbisogno tra individui appartenenti alle diverse fasce di età; e su questi rapporti di fabbisogno pro-capite impostare la ripartizione del Fsn, utilizzandoli per la pesatura della popolazione. I rapporti di fabbisogno pro-capite potrebbero avere una revisione ogni cinque anni. Questa potrebbe essere una soluzione e, se condivisa, andrebbe esplicitata nell’articolato. Il pareggio di bilancio Il terzo punto critico riguarda la selezione delle Regioni benchmark. Requisiti troppo stringenti, come il perfetto pareggio di bilancio sanitario, potrebbero in alcuni anni non essere rispettati da nessuna Regione. Meglio sarebbe optare per il requisito di sostanziale pareggio di bilancio nel corso degli ultimi quattro-cinque anni (una sorta di almost close to balance clause che già trova applicazione per le valutazioni delle politiche di bilancio tra Partner Ue). Ma al di là di questo, è la definizione stessa di pareggio di bilancio che andrebbe ridiscussa. Nel decreto il pareggio è tra, da un lato, le risorse del finanziamento ordinario che non comprende quelle aggiunte autonomamente dalle Regioni e, dall’altro, le spese depurate dagli ammortamenti e dalla quota di parte delle stesse sostenuta dalla risorse aggiuntive regionali. Si ritiene, invece, che il pareggio dovrebbe riguardare le risorse dedicate ai Lea, indipendentemente dall’origine delle stesse, e le spese per prestazioni Lea, comprensive degli ammortamenti e delle spese di manutenzione del capitale che rappresentano costi di funzionamento rispetto ai quali responsabilizzare la governance. Tra l’altro, l’attuale stato della contabilità dei sistemi sanitari regionali neppure permetterebbe lo scorporo degli ammortamenti secondo criteri affidabili e omogenei su tutto il territorio nazionale. Adottata la soluzione di non scorporare quote di spesa, si potrebbe fare riferimento direttamente ai valori di cassa (quanto transita sui conti di tesoreria), indipendenti dalla riforma della contabilità ancora in corso e soprattutto inequivocabili. La valorizzazione delle Regioni Il quarto e ultimo punto critico, riguarda le regole di aggiornamento degli standard. Si tratta di parametri strutturali e, dopo la definizione iniziale, la revisione dovrebbe avvenire o a scadenze lunghe (non meno di cinque anni), o in presenza di eventi macroscopici che facciano davvero ritenere che i valori in vigore non siano più espressivi dei sottostanti fabbisogni. Qui il decreto ha, invece, un cedimento, perché lascia uno spazio indefinito, sia nella frequenza che nella cifra degli aggiustamenti, alle intese Stato-Regioni, con unico vincolo il rispetto del coordinamento della finanza pubblica. Il cambiamento auspicato all’inizio dello stesso decreto, con l’approccio top-down e il superamento del bargaining sui rifinanziamenti, renderebbe necessario un livello di più alta salvaguardia delle regole rispetto a tentazioni contingenti di politici e amministratori. Su di un piano in parte diverso, il decreto potrebbe risultare più incisivo se si adottasse, con i necessari aggiustamenti e con le opportune ponderazioni una soluzione, che è nel tracciato sia della Legge n. 42/2009 che del decreto: la stima di fabbisogni pro-capite standard per fascia di età, calcolati sulle Regioni che rispettano la programmazione e offrono prestazioni di qualità. Una quota capitaria per fascia di età omogenea su scala nazionale manterrebbe, per sua natura, una valenza redistributiva. Ogni cittadino ricompreso all’interno di una data fascia di età avrebbe a disposizione un egual ammontare di risorse, indipendentemente dalla Regione di residenza. Si obietterà che una regola allocativa incentrata prioritariamente sulla demografia potrebbe sottostimare componenti rilevanti di fabbisogno e limitare eccessivamente la redistribuzione. Tuttavia, come anche la formulazione attuale del decreto riconosce, approcci alla pesatura che tentino maggiori microfondazioni, chiamando in causa altre variabili diverse dal fabbisogno soddisfatto nelle Regioni benchmark, finiscono inevitabilmente con lo scontrarsi con problemi che li espongono a opinabilità: è così, per esempio, per i possibili circuiti di endogenità delle variabili di riferimento; oppure per la scelta del numero delle stesse variabili, che può apparire a seconda dei casi troppo ampia o troppo stretta; o, ancora, per il fatto che l’impatto di variabili socio-economiche territoriali può arrivare a compensarsi nei confronti tra macroaree, o seguire, in luogo della “canonica” distinzione Nord-Centro-Sud, quella tra aree metropolitane e aree di provincia, oppure tra aree ad elevato e aree a basso costo della vita. Si ritiene preferibile, per quest’ordine di considerazioni, l’applicazione di una regola la più semplice possibile, al riparo da rinegoziazioni, aggiornabile nei valori dei parametri secondo procedure rapide coerenti con i tempi dei documenti di finanza pubblica. Contemporaneamente, sarà importante mettere a punto e calibrare altri canali di redistribuzione, come il programma ad hoc di perequazione infrastrutturale (previsto nella Legge n. 42/2009), e la valorizzazione delle Regioni come livello di governo che, più vicino ai cittadini, possa declinare le scelte di universalismo selettivo, raffinando la composizione e la destinazione dei flussi redistributivi. Si tratta di due punti essenziali per affrontare il problema del coordinamento tra le risorse dedicabili alla sanità (il Fsn) e il perimetro formale dei Lea. Soprattutto di fronte alla dinamica di crescita che la spesa sanitaria farà registrare nei prossimi anni, un approccio dall’alto verso il basso e, in generale, il rispetto di un requisito di sostenibilità dei conti pubblici, non appaiono compatibili con livelli di prestazione onnicomprensivi e gratuiti per tutti. Sarà questo un terreno concreto per valutare l’efficacia e la portata della riforma federalista, come passaggio importante anche per una più compiuta realizzazione dei principi di universalismo selettivo introdotto dal Libro Bianco per il Welfare e di piena valorizzazione delle risorse e delle energie della sussidiarietà.