Trimestrale di cultura civile

Com’è reale la medicina virtuale

  • FEB 2021
  • Andrea Mariani

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La pandemia ha prodotto una significativa accelerazione nell’utilizzo della medicina digitale e della telemedicina. La risposta al bisogno dei pazienti senza il contatto fisico con il personale medico ha rappresentato un indubbio vantaggio. E ha contribuito a superare diverse resistenze tra i medici. I plus vanno oltre l’emergenza di questo presente. Ad esempio sono notevoli i risultati in chirurgia, sia nella visita preparatoria e sia nel follow up con il paziente a operazione conclusa. Una cosa appare certa: la medicina del futuro potrà trarre grandi benefici dal ricorso alla telemedicina.

Ovviamente queste tecniche non sono applicabili a tutti i campi d’intervento, specie quando il dialogo tra medico e paziente deve prevedere la comunicazione di notizie gravi e impegnative. Lo schermo, in quelle circostanze, rappresenta ancora una barriera. Ma, in generale, il percorso è tracciato. L’esperienza diretta alla Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Il futuro è adesso, con le distanze annullate.

Una delle conseguenze portate dalla pandemia da Covid-19 nel mondo della sanità è stata, negli ultimi mesi, l’esplosione della medicina digitale e della telemedicina, ovvero l’insieme delle tecniche mediche e informatiche che permettono al medico di comunicare con il paziente a distanza. Che cosa è successo? Questo articolo offre un primo sguardo ai cambiamenti apportati negli ultimi mesi dall’uso e dall’applicazione di queste tecniche in campo medico, per andare ad analizzarne vantaggi, limiti e potenzialità per il futuro, a partire dalla mia prospettiva di chirurgo oncologo, coinvolto da marzo 2020 in prima persona nell’utilizzo della telemedicina.

Premetto che sono un chirurgo e non sono un esperto di telemedicina. Questo articolo non vuole essere una descrizione sistematica o un’analisi tecnica dei vantaggi e svantaggi della medicina virtuale. L’articolo raccoglie soltanto una serie di considerazioni, nate da un’esperienza vissuta durante questo ultimo anno nella mia vita in ospedale.

Verso il 2030
Alla Mayo Clinic, dove lavoro dal 2008, si era incominciato a parlare di visite virtuali già dal 2010, ma una serie di ostacoli ne avevano rallentato l’adozione. Innanzitutto, ostacoli legali: in America, le licenze mediche vengono rilasciate dalla commissione di ogni singolo Stato, con validità esclusivamente per quel territorio. Di conseguenza, i medici sono tenuti a ottenere una licenza in ciascuno Stato in cui intendono praticare. La licenza medica per il Minnesota di un dottore della Mayo Clinic di Rochester, ad esempio, non è valida per effettuare una visita virtuale a una paziente che risiede in Wisconsin. In secondo luogo, la diffusione delle video visite si era scontrata con ostacoli economici: questa tipologia di prestazione ha, infatti, un pagamento assicurativo inferiore a quello della stessa visita effettuata di persona e i grossi istituti clinici non erano pronti o interessati a muoversi in tale direzione. Infine, questa nuova modalità veniva vista con sospetto sia da parte dei pazienti che dai medici (io stesso ero scettico e non interessato).

Nel gennaio 2019, con la nomina del nuovo CEO, Gianrico Farrugia, la Mayo Clinic ha avviato un programma allo scopo di esplorare le tendenze della medicina del futuro, somministrando un questionario ai quasi 5.000 dottori e ricercatori dell’ospedale, per cercare di comprendere insieme orientamenti e indirizzi della medicina nei prossimi dieci anni.

I risultati emersi da questa ricerca del 2019 hanno delineato un nuovo approccio chiamato “Cure, Connect, Transform” (https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0416), con varie previsioni per la traiettoria della Mayo Clinic verso il 2030. Tre di queste previsioni sono rilevanti al fine del nostro discorso sulla telemedicina:

1. Accurate diagnosis can happen anywhere anytime – una diagnosi accurata potrà avvenire ovunque e in qualsiasi momento, attraverso l’uso dell’intelligenza artificiale e dell’integrazione dei dati sanitari. I pazienti possono rimanere a casa e avere accesso all’assistenza sanitaria ovunque si trovino, attraverso l’uso dello smartphone (o simile “smart technology”), di apparecchi medici, e via dicendo.

2. The patient will see you now – l’assistenza sarà possibile on demand, con risparmio di tempo e costi per la struttura sanitaria e per il paziente, che verrà provvisto delle proprie informazioni cliniche.

3. Virtual interaction will outspace physical - L’interazione virtuale supererà quella fisica.

Dunque, già all’inizio del 2019, all’interno della Mayo Clinic, cominciava a prendere forma un movimento in questa direzione, ma la possibilità di visite virtuali era ancora guardata con diffidenza da numerosi medici, che ritenevano essenziale poter accedere al paziente di persona.

Covid-19 e telemedicina
Questo lento processo ha subito una rapidissima accelerazione con l’arrivo improvviso della pandemia da Covid-19. Per due settimane le visite alla Mayo Clinic sono state sospese, con eccezione solo per le procedure urgenti. Nel mese successivo, l’intera struttura ospedaliera si è mossa per provare a rispondere al bisogno dei pazienti in una modalità che li esimesse dal contatto con il personale medico. A questo punto, in brevissimo tempo l’ospedale è stato in grado di attivare a tutto campo il sistema di visite virtuali che aveva cominciato ad approntare ormai da un anno. Lo Stato, di fronte alla concreta emergenza, non ha più posto nessuna barriera legale circa i confini territoriali delle licenze mediche. E anche chi tra i medici aveva visto con più sospetto questa modalità di assistenza, ha finito per adottarla, perché era evidente che quanto stava accadendo in quel momento era per un bene più grande del paziente. La pandemia, quindi, ha permesso una diffusione capillare rapidissima di questo cambiamento che da qualche mese era già in atto, ma che sarebbe altrimenti proceduto molto più lentamente.

Benefici e limiti
In brevissimo tempo, anche quei medici (io compreso), che inizialmente avevano avanzato reticenze, si sono trovati a sperimentare in prima persona l’utilità e il beneficio di queste visite virtuali. In special modo, ci siamo resi conto della loro applicazione a tre ambiti del lavoro.
In primo luogo, la telemedicina offre notevoli vantaggi per quanto concerne le visite preoperatorie. Nella mia pratica chirurgica, in un centro di riferimento, visito pazienti che vengono a farsi operare dagli Stati circostanti, dopo aver viaggiato, a volte, per 8-10 ore o più. Solitamente le pazienti che arrivano a me, sono già state visitate da altri medici, che ne hanno consigliato una valutazione per l’intervento. In precedenza, prima di effettuare un’operazione, era necessario organizzare una prima visita con il paziente, per capire il problema ed effettuare una serie di esami clinici, quindi una seconda visita di follow-up e, infine, l’operazione stessa. Per i vari pazienti residenti in altri Stati, questo comportava numerosi viaggi, con considerevole dispendio di tempo, costi ed energie in preparazione all’intervento.

Ora, invece, è possibile effettuare le prime visite in maniera virtuale, anche in connessione con altri chirurghi, se è prevista la presenza di un team, prescrivere ai pazienti esami che possono eseguire nel proprio ospedale e richiedere loro un’unica visita in persona alla Mayo Clinic per completare la preparazione e sottoporsi all’intervento.

Un secondo aspetto che può beneficiare della modalità virtuale è il follow-up con il paziente a operazione ultimata. A volte, una visita di controllo alla Mayo Clinic non è necessaria o può essere eseguita presso il medico locale, e il coinvolgimento richiesto al medico della Mayo Clinic spesso consiste unicamente nel parere finale necessario per chiudere un caso o nella rapida risposta a domande riguardanti il successivo follow-up.

Un terzo ambito di applicazione della telemedicina è quello del secondo parere, ovvero quando viene richiesto un consulto specialistico da un paziente già visitato da altri medici, sulla base di esami e referti da loro precedentemente effettuati. Anche in questo caso, l’appuntamento con il paziente può essere facilmente svolto in modalità virtuale, dal momento che spesso consiste in una breve conversazione sul caso in oggetto. Nella mia pratica, ho in mente una paziente, residente nella East Coast, che mi ha richiesto un parere sul trattamento postoperatorio di cancro uterino. Ha potuto fare una visita con me direttamente da casa sua; mentre in epoca pre-Covid, avrebbe dovuto volare qui da un altro Stato, con notevole dispendio di tempo, soldi ed energie, per un breve incontro con me di soli 30 minuti.

D’altra parte, la telemedicina non può essere applicata indiscriminatamente a tutte le situazioni. Quando, ad esempio, si tratta di dover comunicare notizie negative e di ingaggiare conversazioni emotivamente difficili, o quando ci si trova di fronte a pazienti con cui è più difficoltoso entrare in rapporto, la barriera che lo schermo erige tra medici, assistiti e loro familiari mostra l’inadeguatezza del mezzo in queste circostanze. Così come è indispensabile poter vedere il paziente di persona nel momento in cui è necessario un esame fisico. Infatti, l’auscultazione diretta di cuore e polmoni, o la palpazione per verificare la presenza di un tumore sono elementi fondamentali nel processo di decisione. Non solo: la telemedicina rende anche arduo poter percepire, attraverso lo schermo del computer o il telefono, quei piccoli particolari umani, non quantificabili né facilmente definibili, che diventano familiari a chi esercita questa professione da qualche tempo.

Cambiamenti e trasformazioni
I cambiamenti richiesti dall’adozione della telemedicina sono molteplici, sul piano organizzativo, legislativo ed economico. In particolare, l’impegno di risorse per la struttura ospedaliera è significativo – e non a caso il trend è cavalcato da grandi strutture come la Mayo Clinic che possono permettersi di investire in questo ambito in modo sostanziale. Non si tratta solo di equipaggiare ogni medico di computer con telecamera e, possibilmente, di un secondo schermo su cui seguire gli esami del paziente durante la videochiamata, ma di provvedere anche a spazi adeguati dove ciascun operatore sanitario possa parlare con il paziente nel rispetto della totale confidenzialità. Ogni visita, poi, deve potersi avvalere di tecnici che inizino il collegamento, eseguano l’accettazione del paziente e risolvano eventuali difficoltà tecniche.

Per quanto concerne poi l’impatto che la cura a distanza, attraverso la telemedicina, esercita sul rapporto medico-paziente, esso dipende sostanzialmente dall’utilizzo che viene fatto della tecnologia, ovvero dalla finalità con cui viene usata. Se l’obiettivo è la massimizzazione di efficienza, al fine di poter effettuare un numero maggiore di visite nello stesso intervallo temporale, il minor tempo dedicato a ciascun assistito indubbiamente riduce il rapporto col medico. Se invece la medicina virtuale è concepita come uno strumento per poter seguire in maniera più ravvicinata il paziente, tale rapporto può venire significativamente potenziato.

Si pensi al caso di una mia anziana paziente residente ore di distanza dalla Mayo Clinic, che invece di doversi recare in ospedale due o tre volte per le visite preoperatorie, ha potuto effettuare esami presso il proprio medico locale e poi venire alla Mayo Clinic una volta sola, per l’intervento chirurgico. O ancora, alla possibilità di gestire dialoghi virtuali con pazienti risiedenti all’estero, anche con la partecipazione congiunta di parenti, familiari e medici di base locali.

La medicina del futuro
Gli ambiti di applicazione e l’utilizzo della telemedicina o della medicina virtuale sono potenzialmente infiniti, e mi sembra utile a questo punto tratteggiarne alcuni tra i più significativi, taluni già possibili, altri ancora sperimentali.

a) Visite a domicilio
L’adozione di questa tecnologia nel campo delle visite a domicilio permette al personale infermieristico di portare la tecnologia a casa del paziente, dunque non sostituendo, ma potenziando il proprio ruolo. L’infermiere che si rende conto di un problema medico nel corso della visita di routine dell’assistito, invece di dover organizzare una successiva visita in ambulatorio o in ospedale per il paziente, può prontamente contattare un dottore di riferimento attraverso il proprio tablet e facilitare una visita virtuale in tempo reale. In tal modo, il malato può ottenere un parere medico non solo immediato, ma anche più preciso, dal momento che l’infermiere lì presente, che conosce, ha visto e toccato il paziente, può partecipare come terzo interlocutore nella visita virtuale e dettagliare sintomi e osservazioni.

b) Visite in zone remote
La telemedicina permette inoltre di poter raggiungere i malati in zone remote dove attualmente la disponibilità di personale medico è scarsa – una fattoria tra i campi del North Dakota così come un villaggio nel centro dell’Africa. Unico requisito è la presenza di un infermiere in loco, che può portare al paziente il tablet attraverso cui interagire con il medico.

c) Malattie rare
Esperti di malattie rare o patologie specifiche possono partecipare a distanza a una visita ed essere coinvolti dal collega medico nel dialogo con il paziente, con notevoli benefici per l’assistito. Invece dell’esperienza frustante di chi si trova davanti a medici che hanno difficoltà a comprendere e affrontare la condizione poco conosciuta, infatti, al malato viene fornito facile accesso al luminare in materia senza per questo doversi spostare dal proprio ospedale. Di conseguenza, si può pensare allo sviluppo di centri sempre più specializzati in specifiche malattie rare, a cui tutti i pazienti del Paese possano collegarsi con visite virtuali.

d) Prevenzione
La medicina digitale può essere in futuro applicata a tutta una serie di strumenti per la prevenzione. Uno smart watch, ad esempio, per misurare nel paziente in maniera continuativa battito cardiaco, pressione, e livello glicemico; o una “smart toilet” che analizzi quotidianamente le urine, inviando in tempo reale le informazioni raccolte a un centro dati. Ricevuti i valori, il centro dati li confronta con la serie storica del paziente, e nel caso di rilevazione di anomalie rispetto alla normalità dei suoi dati, può inviare una segnalazione in tempo reale al medico curante, permettendo un livello di prevenzione proattiva altamente sofisticato.

e) Telechirurgia
La telemedicina permette il potenziamento della chirurgia robotica. Il chirurgo esperto di una particolare tipologia di operazione o di patologia, che magari risiede in un altro centro ospedaliero o addirittura un altro Stato, può guidare in videocomunicazione in tempo reale un altro chirurgo meno esperto, che si è trovato in una situazione complessa e inattesa. Il chirurgo esperto può “entrare” nell’intervento a distanza, seguendo dallo schermo l’operazione in corso e suggerendo al collega come meglio procedere per risolvere la difficoltà o la complicanza imprevista.

Un processo nel tempo
In conclusione, appare evidente come la diffusione nell’uso della telemedicina non sia destinata a rimanere un fenomeno circostanziato al momento della pandemia, ma un processo di trasformazione che continuerà nel tempo, oltre la fine di questa emergenza. Ne è riprova l’investimento che la Mayo Clinic sta operando al fine di espandere e promuovere l’adozione di questa tecnologia tra i propri medici, benché questo possa comportare per l’ospedale una iniziale perdita finanziaria, per lo meno nel breve periodo. Infatti, il pagamento corrisposto da paziente e assicurazione per le visite virtuali può essere inferiore a quello di una visita effettuata in persona. Ma al di là dell’immediato ritorno economico, è chiara per l’istituto la potenzialità enorme della telemedicina per il futuro, sia per il bene del paziente che, nel lungo periodo, come business model sostenibile per l’ospedale, rendendo possibile servire un numero sempre maggiore di pazienti in tutto il mondo, anche in partnership con medici locali.

È indubbio che, se usata da medici non attenti al bene del paziente, una tecnologia del genere rischia di essere manipolata per ottenere facili guadagni con visite sempre più abbreviate, “commercializzando” la medicina. Inoltre, l’eccesso di interazioni digitali con medici impreparati a tale tecnologia, può anche portare a suggerimenti o diagnosi inaccurate, negligenti e potenzialmente pericolose. Ma questo non deve fermarci nell’esplorazione delle sue enormi potenzialità.

 

Andrea Mariani è Professore di Ostetricia e ginecologia e Master in Oncologia ginecologica, presso la Scuola di Medicina Mayo Clinic, Rochester, Minnesota. Responsabile delle attività di ricerca presso il Dipartimento di ostetricia e ginecologia, è responsabile del programma di Chirurgia robotica nel Dipartimento di Chirurgia ginecologica, e fa parte del Comitato di Chirurgia robotica che, presso la Mayo Clinic, sovrintende allo sviluppo della pratica robotica sia da un punto di vista clinico, organizzativo, educativo e di ricerca.

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